Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Siempre se ha mencionado que los diabéticos tienen más infecciones que la población, lo cual es cierto. Pero si los diabéticos controlan bien la diabetes, cuidan la higiene y no tienen macro, microangiopatía o neuropatía, la prevalencia de infecciones es igual que en los no diabéticos.
En los diabéticos se altera la inmunidad por diversos mecanismos. La hiperglucemia y la acidosis alteran la fagocitosis, disminuyendo la actividad microbicida. Las alteraciones leves de la inmunidad celular predisponen hacia la tuberculosis, coccidioidomicosis, criptococcosis y otras micosis profundas.
La hiperglucemia favorece el crecimiento de ciertos hongos. En miembros inferiores en conjunción con la humedad, la vasculopatía periférica y las alteraciones de apoyo, ocasionan con gran frecuencia onicomicosis. Además si no se controla la humedad interdigital se ocasiona la micosis interdigital.

Los factores que contribuyen a las infecciones en los diabéticos son:

• Hiperglucemia: crecen cándidas y zygomicetos. Estos crecen más rápido en acidosis.
• Isquemia: favorece infecciones del pie.
• Alteración del reflejo de la tos: favorece neumonía.
• Falta de vaciamiento de la vejiga contribuye a infecciones urinarias.
• Incontinencia fecal: maceración cutánea.
• Alteraciones de movilidad: úlceras decúbito.

Las defensas del organismo contra las infecciones son:

• En la piel la existencia de una barrera para la entrada de gérmenes. Se altera la misma con aumento de la fragilidad de caso de neuropatía y / o micro o macroangiopatía.
• La inmunidad humoral con producción de anticuerpos. Puede estar reducida en diabéticos descompensados y con estado catabólico.
• El complemento sérico, que habitualmente está normal.
• La inmunidad celular, con los leucocitos polimorfonucleares, los monocitos y macrófagos. La movilización, la quimiotaxis, la fagocitosis, la adherencia y la actividad bactericida, pueden estar alteradas.
• Función linfocitaria. Habitualmente alterada in vitro, normal in vivo.

Las infecciones en los diabéticos podemos clasificarlas según la asociación que tengan en:

• Gran asociación: mucormicosis, infecciones productoras de gas, otitis externa maligna.
• Asociación frecuente: infecciones de piel y tejidos blandos, pielonefritis con necrosis de la papila renal.
• Asociación débil: infecciones del tracto urinario, candidiasis oral, infecciones por estafilococo aureus.

En conclusión, está bien establecido que ciertas infecciones se observan más frecuentemente en los pacientes diabéticos, mientras que otras infecciones se observan probablemente con la misma frecuencia que en la población general.
Asimismo, los pacientes con un control metabólico insuficiente tienen posiblemente una mayor susceptibilidad a las infecciones, pero no está claro con qué frecuencia un control metabólico insuficiente es el resultado de la infección, y no la causa.
Finalmente, existe un cierto grado de acuerdo en que el pronóstico con ciertas infecciones es peor en los pacientes diabéticos que en los sujetos no diabéticos. Sin embargo, el axioma clínico frecuentemente citado de que los pacientes diabéticos son generalmente más susceptibles a las infecciones bacterianas y micóticas no parece, en la actualidad, ser suficientemente apoyado por pruebas claras de la literatura.

Infecciones superficiales.

Se ven favorecidas por la neuropatía y la vasculopatía y desencadenadas por un traumatismo externo o interno, que rompa la barrera epidérmica.
Los cuadros clínicos varían de celulitis, necrosis de los tejidos blandos, abscesos u osteomielitis.
Las infecciones recientes son producidas por cocos gram positivos, especialmente el estafilococo y el estreptococo. Las crónicas y las ya tratadas con antibióticos, son polimicrobianas, cocos, bacilos aeróbicos y anaeróbicos (escherichia coli, proteus, varias enterobacterias, varios estreptococos, estafilococos, streptococo A y B, peptoestreptococo y bacterioides frágiles. Pueden observarse en ocasiones algunos gérmenes producen de gas, no clostridium.
Las infecciones de pie pueden llevar a la necrosis y gangrena, por la mayor demanda de oxígeno, que no es cubierta por la falla de la micro y macrocirculación.
Hay una rápida progresión de la celulitis, con aparición de vesículas y bullas sobre una base hemorrágica. El tejido se necrosa rápidamente, diseminándose la infección en pocos días.
Para el control de la infección no es suficiente los antibióticos y debe hacerse el debridamiento y a veces amputación.

Otitis externa maligna.

Es causada por la pseudomona aeruginosa, ocurriendo casi exclusivamente en diabéticos. Es un proceso crónico erosivo que involucra los tejidos blandos y el cartílago alrededor del canal auditivo.
Hay dolor y drenaje purulento, con destrucción progresiva del hueso temporal, el petroso y la mastoides, teniendo una gran mortalidad, especialmente si no se trata temprano y agresivamente.
Puede alcanzar nervios craneales y / o meninges y seno sigmoideo, con parálisis de los nervios craneales V, VII y VIII par.
La muerte resulta de un absceso epidural o su ruptura en el espacio meníngeo. El tratamiento es el debridamiento y un tratamiento prolongado con antibióticos. Como cuando hay osteomielitis el tratamiento debe seguirse 4-6 semanas

Infección urinaria.

Los gérmenes más comunes son la E.coli y el estreptococo, y los hongos cándida y torulopsis glabrata. Es más común de ver en las mujeres, favoreciendo la infección la vejiga neurogénica y otras causas de obstrucción (próstata en hombre, prolapso en la mujer).
Es muy común la infección hospitalaria por los sondajes. Aún sondajes vesicales cortos resultan en 10 a 30 % pacientes con infecciones sintomáticas.
Hay bacteriuria asintomática en muchos individuos sondados. Se ha sugerido cambiar la sonda y el tratamiento con antibióticos, pero varios trabajos muestran que sólo hay que usar antimicrobianos en individuos sintomáticos.
Si presentan fiebre y dolor de espalda, el diagnóstico más probable es una pielonefritis. Cuando hay infecciones urinarias altas a repetición hay que hacer una ecografía ó un renograma para ver si hay otras causas de obstrucción.

Infecciones por hongos.

Las más comunes son por candiada y T. Glabrata, siendo muy común la colonización urinaria por la cándida.
Es difícil descartar la contaminación.
Otra infección desvastante es por zygomycetos ocasionando especialmente la mucormicosis rinocerebral.
El diagnóstico debe hacerse por biopsia.

Diagnóstico.

El diagnóstico en general se hace por la clínica, ayudando los marcadores de infección e inflamación y los estudios bacteriológicos, y de imágenes.

Tratamiento.

Debe considerarse a las infecciones como un estado de urgencia, debiendo internarse a la mayoría de los pacientes.
Es conveniente la insulina, por acción anabólica y mejorar el metabolismo aeróbico.
Según la infección es necesario debridar.
Hay que mejorar el estado de nutrición y tener un peso razonable.
De acuerdo a la infección y al cultivo hay que indicar antibiótico. Al prescribir los mismos debe tenerse en cuenta la historia de alergia a drogas y evaluar al paciente en su totalidad. Hay que comenzar un tratamiento empírico con antibióticos, hasta tener el antibiograma, ajustando luego el tratamiento, según el resultado del cultivo y la evolución clínica.

Los tratamiento deben durar:

• Infecciones superficiales y de tejidos profundos por 7 a 14 días.
• Afectación ósea y articular aguda por 4 a 6 semanas, y en las crónicas hasta 6 meses.
• Volver a debridar si persisten los tejidos necróticos, gruesamente infectados y desvitalizados.
  

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