Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

CONTROL DEL PACIENTE DIABETICO
Dra. Laura Pomares

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica heterogénea, cada vez de mayor prevalencia, que afecta a ambos sexos y a todas las razas sin respetar ningún límite de edad, caracterizada por una disminución de la secreción de insulina y / o una disminución de la acción de la misma que genera alteraciones metabólicas múltiples. Se ha demostrado que intensificando el control de diversos parámetros tanto clínicos como de laboratorio y a través de un tratamiento adecuado se evitan y enlentecen las complicaciones crónicas con lo cual mejorará la calidad de vida de las personas con diabetes.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

El tratamiento de la diabetes debe ser siempre integral, teniendo como principal objetivo mejorar los niveles de glucemia y acercarlas en la medida de lo posible a las cifras normales.

Los pacientes diabéticos deberán seguir pautas generales de control periódico, adecuando los controles de acuerdo a cada paciente en forma individual.

PAUTAS GENERALES DE CONTROL METABOLICO

1.   EXAMEN FISICO GENERAL:
   Luego del diagnóstico de la diabetes hay que ver a los pacientes con mayor frecuencia para calmar principalmente el stress psicológico. Una vez superado el stress agudo se deberá examinar al paciente diabético tipo 1 como mínimo una vez al mes y a los tipo 2 cada tres meses, realizando en la consulta médica el examen físico general completo, examen bucal y siempre en todas las consultas el examen de los pies para la detección precoz de lesiones preulcerativas o alteraciones predisponentes para desarrollar pie diabético. Las visitas posteriores servirán para afianzar el entendimiento de las indicaciones, para evaluar el cumplimiento del tratamiento, reforzar la educación y solicitar los exámenes periódicos para detectar tempranamente las complicaciones.
   
2. AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA:
   El automonitoreo de la glucemia capilar debería hacerse diariamente. Como mínimo dos veces al día los diabéticos tipo 1 y los de tipo 2 dos veces por semana en ayunas y en otros horarios si presentan otros síntomas por ejemplo monitoreo dos horas después de las comidas o antes de dormir. La importancia de monitorear la glucemia posprandial es debido a que esta determinación se ha demostrado correlacionada con la incidencia de enfermedad y eventos macrovasculares como infarto de miocardio. Deberá intensificarse el control si el paciente está descompensado o si la Hb glicosilada es muy elevada o presenta hipoglucemias en algún momento del día. Los diabéticos tipo 1 en tratamiento intensificado deberán controlarse la glucemia antes de cada comida. Es imperativo que el paciente se controle la glucemia ante la presentación de síntomas como vómitos, náuseas, sudoración, mareos, etc. para aprender el manejo de las hiper o hipoglucemias y para eventual consulta al médico.
   Como examen habitual de laboratorio también se deberá solicitar glucemia en ayunas, glucemia posprandial y glucosuria de 24 horas como examen de rutina según la evolución de cada paciente en particular.
   Hay que insistir en el autocontrol de la glucemia y si ésta supera los 250 mg % se deberá evaluar cetonuria.
   
3. HEMOGLOBINA GLICOSILADA
   El dosaje de Hb A1c se relaciona con la medida acumulativa de la glucemia en los dos meses previos, no dependiendo del horario de la ingesta alimentaria previa, de la aplicación de insulina, del ejercicio, etc. Se debería solicitar cada dos meses
   
4. FRUCTOSAMINA
   Muy ocasionalmente cuando haya dudas de la Hb A1c solicitar otras proteínas glicosiladas como fructosamina. Este compuesto se forma al reaccionar su grupo amino terminal con la glucosa y permite conocer el control metabólico de las dos últimas semanas del paciente diabético. Necesita en ciertos casos hacerse correcciones como en situaciones de hipoalbuminemia.
   
5. PRESION ARTERIAL:
   Es muy importante que se constate en cada visita al médico, tomándola correctamente, en ambos brazos y también comprobar si existe hipotensión ortostática y taquicardia de reposo para evaluar neuropatía autonómica.
   
6. PERFIL LIPIDICO:
   Al momento del diagnóstico de la diabetes y luego cada seis meses en los diabéticos tipo 2 y con menor frecuencia en los tipo 1. Si los niveles son anormales se deberá insistir en los cambios del estilo de vida y dieta. Solicitar el perfil lipídico mínimo (colesterol total - TAG y HDL). Según los resultados solicitar otros estudios (lipidograma electroforético, Lp a etc.) y controlar cada tres a seis meses. Si los resultados son normales, hacer control anual. Se deberá insistir en el control de la glucemia
   
7. FUNCION RENAL
   Se evaluará con clearence de creatinina, proteinuria de 24 horas y microalbuminuria. La microalbuminuria se solicitará anualmente después de 5 años de diabetes tipo 1 y anualmente y al diagnóstico en diabéticos tipo 2.
   
8. EXAMEN OCULAR
   Se realizará con pupila dilatada en diabéticos tipo 1 después de los 12 años de edad anualmente si ha tenido diabetes durante más de 5 años y en los tipo 2 al diagnóstico y anualmente. En tipo 1 se realizará retinofluoresceinografía si tiene más de 10 años de evolución de la diabetes.
   
9. EXAMEN CARDIOVASCULAR
   ECG y Ergometría. En todos los diabéticos mayores de 35 años o con antigüedad de la enfermedad superior a los 10 años. Rx de tórax y ecocardiograma si existe HTA. Si hay algún dato patológico estudio isotópico y coronariografía.
   
10. CONTROL DE PESO
    En cada visita al médico realizar el índice de masa corporal. Insistir si el paciente tiene sobrepeso y obesidad en cambios en el estilo de vida, ejercicio físico y consulta con nutricionista.
    
11. EXAMEN DE LOS PIES
    Se deberá efectuar en todas las visitas. Evaluar anualmente: vasculopatía periférica con doppler realizando los índices tobillo / brazo y dedo / brazo, examen de la neuropatía con el score sensitivo y del apoyo con pedigrafía y Rx de ambos pies. La evaluación será más frecuente si presenta alguna alteración en los estudios. También se deberán hacer si presenta alteraciones autonómicas el estudio de la cardiopatía autonómica. En cada visita se deberá insistir en la educación y el autocuidado de los pies para evitar complicaciones.

En resumen, el estándar de control diabetológico sería:

PARAMETROS DE CONTROL METABOLICO

Los objetivos a conseguir en la DM son: mantener niveles de glucemia normal para eliminar los síntomas de las hiper o hipoglucemias, evitar las descompensaciones agudas, evitar o retrasar las complicaciones crónicas micro y macroangiopáticas, disminuir la tasa de mortalidad y mantener una calidad de vida óptima.

Para ello se aceptan diversos parámetros de control óptimo metabólico los cuales no son rígidos sino que están en constante revisión. Ellos son:

•   Glucemia en ayunas : 80 a 125 mg%.
•   Glucemia posprandial : 80 a 140 mg%.
•   Glucemia antes de dormir : 100 a 140 mg%.
•   HB A1c : menor de 6.
•   Glucosuria : negativa.
•   Cetonuria: negativa.
•   Colesterol total : menor de 200 mg%.
•   LDL: menor de 70 mg%.
•   HDL : mayor de 40 en hombres y de 50 en mujeres.
•   TAG : menor de 150, mejor menor de 100 mg%.
•   IMC : menor de 25.
•   TA : menor de 130/80 mmHg. Si hay afectación de órgano blanco menor de 120/80.
•   No fumar.
•   Cintura menor de 88 cm en la mujer y de 102 cm en el hombre.
•   Evitar el sedentarismo.

PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

Para lograr los objetivos de buen control metabólico existen pilares de tratamiento que deberían en la medida de lo posible, ser aplicados en todos los pacientes diabéticos:

1.   Educación diabetológica y enseñanza del automonitoteo glucémico.
2.   Plan de alimentación.
3.   Actividad física.
4.   Medicación.
5.   Apoyo emocional: grupos de autoayuda.

Los integrantes del equipo de salud de la persona diabética no se reducen al diabetólogo / clínico y nutricionista tratantes sino que deben ser incorporados el psicólogo y los grupos de autoayuda, así como las asociaciones de diabetes.

La educación diabetológica o educación sanitaria aplicada a la diabetes es uno de los pilares fundamentales del tratamiento y su objetivo principal radica en modificar favorablemente las actitudes de las personas diabéticas con el fin de:

• Prevenir, reconocer y actuar correctamente ante situaciones de riesgo agudo.
• Integrar el tratamiento de la diabetes a la vida cotidiana.
• Mejorar el control glucémico y metabólico para evitar o enlentecer el desarrollo de complicaciones crónicas.
• Mejorar la calidad de vida, manteniendo un estilo de vida saludable evitando los factores de riesgo de la atrosclerosis.

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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