Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Insulinización del paciente diabético internado
Dra. Ana Werner

La Diabetes sigue siendo la mayor causa de morbi mortalidad, y actualmente su prevalencia aumenta de manera alarmante.

Las complicaciones crónicas, especialmente la enfermedad cardiovascular resulta en hospitalizaciones frecuentes, es más, los pacientes con diabetes están en promedio 1 a 3 días más hospitalizados que los pacientes no diabéticos..

Según el Center for Disease Control (CDC) 18.2 millones de personas en EEUU tienen diabetes. El costo promedio per cápita es de U$S 13.243 en pacientes diabéticos contra U$S 2.560 en no diabéticos. Las personas diabéticas sumaron 17 millones de días de internación en 2001. Con esto queda demostrado que la diabetes es una enfermedad cara, pero que da una oportunidad de ahorro cuando logramos buenos controles. Y esto es más fácil cuando se trabaja con un equipo multidisciplinario .

Puntos clave a cerca de la insulinización

• Una gran cantidad de evidencias sugieren que existe una estrecha correlación entre el buen control glucémico y las mejoras de los pacientes diabéticos hospitalizados cuando son dados de alta.
• El adecuado control de la glucemia mejora también las altas de los pacientes DBT internados por IAM, cirugía cardíaca, o pacientes internados en terapia intensiva.
• La insulina es el agente más efectivo para alcanzar el adecuado control glucémico en pacientes hospitalizados. Suprime los ácidos grasos libres, las citoquinas inflamatorias, y los factores de inflamación. Además estimula la síntesis de óxido nítrico que estimula la vasodilatación, mejora la estabilidad de las membranas celulares, la contractibilidad miocárdica, y la función endotelial. Todo lo cual contribuye a la mejora de los pacientes internados.

Para implementar los nuevos objetivos glucémicos en forma segura y efectiva es necesario que un equipo multidisciplinario desarrolle protocolos y algoritmos claros.

Los pacientes diabéticos necesitan buenos controles glucémicos cuando se encuentran internados, tan buenos o quizás mejores que cuando están en sus casas, considerando el estrés de la enfermedad o cirugía a la que van a ser sometidos. En efecto, evidencias recientes sugieren que a pesar de que el paciente tenga una historia conocida de DBT, la hiperglucemia en el hospital se asocia a un incremento en la morbilidad y mortalidad, y que un meticuloso control glucémico puede mejorar su condición clínica al ser dados de alta.

Es tiempo que se intente mejorar la calidad del control glucémico de los pacientes hospitalizados, este mensaje es particularmente importante dada la gran (y creciente) cantidad de pacientes hospitalizados que tienen DBT.

Mucho se ha aprendido acerca de la hiperglucemia y de la pobre evolución de los pacientes, estudios prospectivos han demostrado el beneficio de mejorar los niveles glucémicos a través del uso de insulina intravenosa, o esquemas de insulina optimizada.

Desventajas de la técnica de la escala.

Es bien conocido que cualquier enfermedad aguda o injuria resultan en resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa e hiperglucemia, llamándose Diabetes por injuria.

Enfermedades o traumas inducen a la producción hepática de glucosa.

Estudios demuestran que el tratamiento con infusión de insulina y una estricta normoglucemia (debajo de 110 mg/dl) de pacientes críticos reducen notablemente la mortalidad comparado con el tratamiento convencional ( técnica de la escala movil), que administra insulina solamente cuando los niveles de glucosa en sangre superan los 200 mg/dl.

La técnica de la escala puede ser considerada una "regla basada en el error", como sería la decisión de mantener niveles de glucemia mayores a 200 mg/dl.

Los beneficios de una terapia intensiva con insulina en la Unidad de Cuidados Intensivos están particularmente demostrados en los pacientes con enfermedades críticas que requirieron internación por más de cinco días, con una reducción de la mortalidad del 20.2 % al 10.6 %.

El tratamiento intensivo con insulina previene también complicaciones, tales como infecciones nosocomiales severas, insuficiencia renal aguda, disfunción hepática, polineuropatías, debilidad muscular, y anemias. Además de reducir el tiempo de internación en UCI. 

Tratamiento con insulina basal más manejo nutricional en el paciente hospitalizado versus el esquema de escala móvil

Nunca hubo y probablemente nunca habrá un estudio randomizado que compare los diferentes modos de tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados.

Un método común de tratar las hiperglucemias en estos pacientes es el de utilizar el método de la escala móvil con insulina de acción corta, a pesar de que en la literatura se describe que este método es poco efectivo. Esto se pone en evidencia con el razonamiento de que el médico espera que las concentraciones de glucosa en sangre alcancen valores mayores a 200 mg % antes de tratar, además de no analizarse otras variables. Esto en vez de ser un intento por prevenir la hiperglucemia espera a que ésta aparezca y después trata.

Basado en los pobres resultados obtenidos con este tipo de tratamiento, es que es necesario saber aproximadamente cuál es el requerimiento de insulina basal y nutricional para cada paciente.

Una dosis suplementaria o de corrección, con insulina de rápida acción añadida (o a veces sustraída) a la dosis de insulina preprandial está también abocado a mejorar el tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados.

Las correcciones con insulina no deben ser confundidas con la escala móvil, o técnica de la escala, la cual tradicionalmente se usa sola, sin dosis basal de insulina, lo cual resulta en un pobre control glucémico así como en hiperglucemias e hipoglucemias.

Además el número de mediciones de glucosa es significativamente mayor en los pacientes tratados con el régimen de la escala móvil, siendo necesarios controles cada 4 hs. Mientras que los enfermos tratados con insulina basal, más manejo nutricional solamente necesitan 1 control por comida.

Transición de insulina intravenosa a insulina subcutánea

Para mantener los objetivos glucémicos es necesario dar una primera dosis de insulina de acción rápida o corta en forma subcutánea 1 ó 2 hs antes de detener la infusión de insulina I.V.

La dosis basal y preprandial de insulina debe ser adecuada a cada paciente.

Una fórmula simple para establecer los requerimientos diarios (24 hs) de insulina, es extrapolar la dosis promedio de insulina intravenosa requerida las 6 a 8 hs previas (si fue estable) y dar una mitad como insulina de acción intermedia o prolongada para la cobertura basal y la otra mitad en insulina de acción corta o rápida dividida en dosis previas a la comidas (insulina preprandial).

Ej: si la dosis promedio de insulina IV fue 1 U /hs en las pasadas 8 hs (y se mantuvo estable), la dosis diaria de insulina serán 24 U. De éstas, el 50 % (12 U) serán el basal, ej 12 U de NPH una vez al día ó 6 U dos veces al día. El otro 50 % será el prandial, ej insulina de acción corta (regular) o insulina de acción rápida (lispro o aspártica) dividida por la cantidad de comidas.

Se debe adecuar la dosis a cada paciente teniendo en cuenta situaciones de estrés, tipo de alimentación, medicación, etc.

Un tratamiento más conservador sugiere usar el 80 % de lo calculado para la dosis de 24 hs y luego aumentar diariamente la dosis teniendo en cuenta el monitoreo de la glucemia.

En algunos casos el conteo de carbohidratos puede ser usado para calcular la dosis por comida, pero no es fácilmente aplicable .

Previniendo la hipoglucemia

La hipoglucemia es una de las preocupaciones en los pacientes diabéticos hospitalizados y ha sido la mayor barrera para el tratamiento agresivo de la hiperglucemia. Sin embargo, la hipoglucemia puede ser prevenida y predecida sin interferir con el tratamiento subóptimo de la hiperglucemia.

La causa más frecuente de hipoglucemia es la falta de coordinación entre la ingesta y la administración de insulina, también puede asociarse a nauseas o vómitos, alteración del estado mental y alimentación especial en pacientes que esperan por una cirugía. Otros factores de riesgo incluyen hipoalbuminemia, sepsis, y fallo renal. La hipoglucemia también puede ser causada por un error ya sea del médico o de la enfermera cuando prescribe o administra la insulina.

Un intento por evitar la hipoglucemia se basa en el monitoreo más estricto tanto de personas ancianas, o pacientes con algún factor de riesgo como los arriba mencionados.

Los prejuicios acerca del miedo a la hipoglucemia son debido más a que causan síntomas inconfortables en los pacientes, ya que está demostrado que no aumentan la mortalidad de los mismos ni producen alteraciones cuando se les da de alta.

Una vez que ocurre la hipoglucemia, un algoritmo con dextrosa oral o IV debe ser de fácil acceso.

Un nuevo consenso recomienda como objetivos glucémicos :

• En terapia intensiva 110 mg%
• Pacientes de unidades no críticas: preprandial 110 mg%. Máxima 180 mg%.

Además establece pautas para el uso de insulina en infusión intravenosa:

Definitivas:

• Emergencias hiperglucémicas
• Hiperglucemias en UTI
• IAM y Síndrome Coronario Agudo
• Peri y post operatorio de cirugías cardíacas
• Pacientes que no reciben nada por boca

Probables:

• Perioperatorio de toda cirugía
• Tratamiento inicial de hiperglucemia severa asociada a enfermedad aguda
• Tratamiento inicial de hiperglucemias inducidas por esteroides
• Transplante de órganos

Otros efectos de la insulina en las enfermedades críticas

• Mejora la dislipemia: como en los pacientes DBT, un perfil lipídico anormal fue observado en pacientes críticos. Característicamente hay un aumento de TG circulantes y una disminución de los niveles de HDL y LDL. Con partículas de LDL pequeñas y densas, que presumiblemente son más proaterogénicas. Esta dislipemia podría ser controlada con un tratamiento intensivo con insulina.
• Efecto anabólico: el paciente críticamente enfermo se encuentra en un estado catabólico, a pesar de la adecuada nutrición enteral o parenteral. Los beneficios de la administración de insulina podrían estar mediados en parte por su acción anabólica.
• Efecto antiinflamatorio: las enfermedades críticas se parecen a la DBT en la activación de la cascada de la inflamación. La terapia con insulina prevendría la inflamación excesiva en pacientes con enfermedades críticas, como reflejo de la disminución de la PCR sérica.
• Previene la disfunción endotelial y la hipercoagulabilidad: la DBT y las enfermedades críticas son ambas estados de hipercoagulabilidad. Las similitudes, el poder del efecto preventivo de la terapia con insulina en la septicemia, falla multiorgánica, y mortalidad, la influencia de la terapia con insulina en la activación del endotelio, y el balance entre coagulación y fibrinólisis en enfermedades críticas debería ser investigada en detalle.

BIBLIOGRAFIA

• Manejo hospitalario de la Diabetes: más allá de la escala móvil. Moghissi, E. Cleveland Clinic Jounal of Medicine. Vol 71, N° 10, pag. 801 - 808. Octubre 2004.
• Manejo Intrahospitalario del paciente hospitalizado con diabetes tipo 2. Ahmann, A. Current Diabetes Reports 4: 346, 2004.
• Apoyo indirecto para el uso de insulina suplementaria en pacientes diabéticos insulina -requirientes hospitalizados. Davison, M., Dulan, S., Duran, P. y Bazargan, M. Diabetes Care 27: 2260, 2004.
• Control de la DBT en pacientes hospitalizados. Bloomgarden, Z. Diabetes Care 27: 2272 - 2277, 2004.
• Como el control de la glucemia con insulina salva vida en terapia intensiva. Den Berghe, G. J of clin Invest 114: 1187, 2004.

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Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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