Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

INSULINOTERAPIA

La insulina es una hormona, producida en el páncreas, que gracias a la misma ha permitido la sobrevida de los diabéticos, casi como la población normal.
En muchos diabéticos es necesaria la misma para el tratamiento de la enfermedad, aclarando que la insulina no es una droga, que puede administrarse y sacarse las veces que uno desee, siempre y cuando el individuo tenga insulina propia. Un paciente que no tiene insulina en su páncreas, sino se suministra la misma, irremediablemente irá a la muerte.

Debemos considerar que la insulina, no es una droga que produzca depen-dencia, que es necesaria para vivir en los diabéticos tipo 1, debiendo utilizarse en muchas oca-siones en los diabéticos tipo 2.
Hay indicaciones absolutas y relativas de la utilización de insulina, las cuales son:

1. Absolutas: diabetes tipo 1, cetoacidosis o coma hiperosmolar, stress de todo tipo y diabética embarazada.
2. Relativas: diabéticos adelgazados, diabéticos tipo 2, no controlados con las medidas higiénicas-dietéticas y 2 a tres antidiabéticos orales. Insuficiencia renal y hepática, debiendo analizarse bien el paciente en casos de otras complicaciones.

Cuando se va a suministrar insulina, es importante coordinar la insulinoterapia con el plan de alimentación y de ejercicios físicos, debiendo controlarse la evolución de la enfermedad y los resultados terapéuticos. Para ello además del control médico y de los análisis efectuados en el laboratorio, el paciente debe efectuar por si mismo la deter-, minación de la glucemia, con tiras reactivas solas, pero mucho más exacto con un medidor.

Todo diabético que se aplica insulina, debe hacer el automonitoreo glucémico. De esa manera se puede valorar las oscilaciones de la glucemia y hacer las correcciones correspondientes al tratamiento.

De todas formas recordar, que el automonitoreo es muy importante, pero no es el único elemento a realizar para el control de la diabetes.

El automonitoreo ayuda al control de la enfermedad y es de gran utilidad cuando el paciente se siente mal, considera que tiene hipoglucemias y controlar la alimentación y la cantidad de insulina a suministrar. El mismo permite darse cuenta de cómo esta el control de la enfermedad y tomar conciencia en el cuidado de la misma. Permite conocer la respuesta a la alimentación y al ejercicio.

Es de gran valor en situaciones nuevas: viajes, enfermedades, posibles síntomas de hipoglucemias, cambios de actividad ó alimentación, vacaciones, hipoglucemias noctur-nas y en el diagnóstico diferencial de las hiperglucemias en ayunas realizando la deter-minación de la glucemia a las 3 horas.

Es de destacar que muchos pacientes consideran que están en hipoglucemia y cuando se hace la determinación de la glucemia, hay cifras que varían entre 40 y 250 mg %. Por ello, es aconsejable cuando se sospecha que hay hipoglucemia, hacer el monitoreo.
Igualmente es de valor, ante la aparición de algún síntoma, ó un malestar.

Tipos de insulina:
Las insulina se pueden clasificar según:

1. Especie que provengan:
   1. Bovina.
   2. Porcina.
   3. Humana.
2. Duración de acción:
   1. Análogos ultrarrápidos (Lispro, Aspártica)
   2. Rápida (corriente, regular).
   3. Intermedia (NPH, Lenta).       
   4. Prolongada (Ultralenta, Insulina Zinc protamina), que actualmente no tienen casi indicación.
   5. Análogos del liberación prolongada: Glargina, Determir.
3. Concentración por centímetro:
   1. U-40 (40 unidades por centímetro).
   2. U-80 (80 unidades por centímetro).
   3. U-100 (100 unidades por centímetro).

En las mayoría de los países, es usan las concentraciones U 100, y las insulinas humanas. Su administración se facilita por el uso de las lapiceras.

Como todas las proteínas extrañas, las insulinas animales son antigénicas, siendo menos antigénica la humanas. Esta insulina actúa más rápido, con un pico más precoz y con una duración más corta.

Es mejor utilizar la insulina humana, pero si ó si debe utilizarse la misma  en casos de complicaciones de la insulinoterapia (alergia, resistencia, lipodistrofia, etc), cuando hay labilidad en el control de la diabetes, o no se compensa adecuadamente con los otros tipos de insulina.

Comienzo de la insulinoterapia.

Cuando uno va a comenzar con la insulinoterapia, debe elegir el esquema a útilzar, el tipo de insulina, decidir dosis de comienzo y pensar en la biodisponibilidad y que puede modificar los requerimientos de la insulina.

La biodisponibilidad  parece ser menor con las insulina humana y con los análogos ultrarrápidos ó de liberación prolongada. La biodisponibilidad de la insulina varía según:

1. Sitio de aplicación de la insulina. Se absorbe más rápido en el abdomen, luego los brazos y menos en muslo y nalga. Hay que rotar los sitios de aplicación, pero ra-cionalmente. En general se agota una zona, y al cambiarse de lugar, se hace el auto-monitoreo glucémico y se decide si hay que cambiar las dosis, ó las proporciones de insulina. En general para aplicar el basal de insulina, se elige el muslo, ó nalga y para los bolos preprandiales el abdomen.
2. El ejercicio físico incrementa la absorción de la insulina, especialmente en la zona que se aplica la insulina, pero por si mismo aumenta la misma.
3. Cuanto más concentrada y menos volumen mayor la absorción. Por ello se absorbe más rápido las insulinas U-100, que las U-40.
4. La insulina, debe aplicarse verticalmente en el tejido subcutáneo. Si se aplica intramuscularmente su absorción es más rápida.
5. El calor, el masaje, el sauna, baño turco, aumenta la absorción.
6. El frío y el tabaco la disminuyen.
7. La causa más importante de variación de la biodisponibilidad son los anticuer-pos. Por ello tienen menor variación las insulinas humanas y los análogos.

Los requerimientos de insulina varían por varias circunstancias:

• Aumenta:
  • Con la alimentación: mayor cantidad de calorías, de grasas, especialmente saturadas.
  • El sedentarismo.
  • El stress de cualquier tipo.
  • Con el peso corporal, necesitándose gran cantidad de insulina en los obesos.
  • Diversos medicamentos.
  • El embarazo, a partir del segundo trimestre.
• Disminuye:
  • Con el ejercicio.
  • La medicación antidiabética.
  • Otras drogas que pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de los antidiabéticos.

Hay exacerbaciones idiopáticas, pudiendo modificarse durante la semana ó fin de semana, igual en las vacaciones. Eso se produce por variaciones en la alimentación, la actividad física y el stress.

En la adolescencia, aumentan los requerimientos, con mayor labilidad de la dia-betes, fuera de los problemas específicos de esa edad.         

En algunas mujeres puede haber diferencias según el ciclo mestrual.

Por ello, es importante el automonitoreo glucémico, el registro de lo que come y de la actividad física. Además, hacer un análisis de los promedios, modificando los es-quemas de insulina, cada 2 a 3 días, de a dos a cuatro unidades cada vez.
Las dosis de insulina necesarias para cada individuo varían según su contextura y otra características individuales, necesitando más dosis los diabéticos tipo 2, que los tipo 1.

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA:
En los diabéticos tipo 1 en general se utilizan dos esquemas:

1. Insulinoterapia convencional: con dos dosis de insulina, especialmente con mezcla de insulina corriente con NPH.  Con la misma, hay picos y valles, sin un buen control. Debe haber una dieta constante en calorías, principio nutritivos y fraccionada en el día. En cada comida debe haber igual proporción de principios nutritivos y calorías. Hay que comer 5 a 6 veces por día. Debe controlarse colaciones con el ejercicio y las hipoglucemias. Lo fijo es el plan de alimentación y se modifica la insulina.
2. Insulinoterapia intensificada: con jeringas comunes ó mejor tipo lapiceras, agujas colocadas en el tejido adiposo o con bombas de insulina. Son tres o más dosis de insulina corriente antes de las comidas (bolos) y una insulina de acción prolongada o intermedia aplicada a la mañana o noche (dosis basal).

Debe hacerse el conteo de hidratos y tener en cuenta, la actividad física. En esta circunstancias se modifican diversas variables.

Se pueden hacer diversas combinaciones, de acuerdo a variables y respuesta de cada paciente, pero lo importante es lograr el resultado de un buen control glucémico, y de las diversas variables del enfermo, especialmente un peso razonable y estable, con Hb A1 C menor de 7 y si se puede menor de 6 %.

La insulinoterapia intensificada se esta utilizando más frecuentemente, luego del trabajo del DCCT, donde se demostró que con este esquema aparecían menos compli-caciones crónicas de la diabetes. Y si estaban presentes, evolucionaban más lentamente.
La otra ventaja de la insulinoterapia intensificada, es que permite una calidad de vida mejor, pues puede adaptarse la insulina al modelo de comida o de actividad física y horarios de trabajo y viajes.

En los diabéticos tipo 2 puede utilizarse estos esquemas, pero en la mayoría como tienen reserva de insulina se puede combinar la insulina con antidiabéticos orales, en el día o mejor en forma secuencial (los hipoglucemiantes de día y la insulina de noche).

Mezclas de insulina:
Son de gran utilidad, las diversas mezclas que vienen en el comercio. Con las mismas se consigue evitar los pico y los valles, cubriéndose el componente basal y los bolos postprandiales.

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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