Desnutrición Hospitalaria
Dra. Mariana T. Novo

Definimos a la desnutrición como el conjunto de alteraciones clínicas y metabólicas, con un origen común que es el balance energético y / o proteico negativo, que lleva al agotamiento de las reservas (principios nutritivos que componen al cuerpo) y a la utilización de los componentes estructurales como soporte de la vida.
La desnutrición hospitalaria se encuadra, dentro de la clasificación según etiología, como una forma secundaria de desnutrición, con las siguientes características generales:

  • Se produce a consecuencia de una patología existente debido a:
    • Falla en la ingesto-digesto-absorción de nutrientes
    • Falla en la utilización metabólica de nutrientes
      • Sepsis
      • Cáncer
    • Pérdida aumentada de nutrientes
      • Fístulas
      • Nefropatía
      • Quemados

La malnutrición hospitalaria, tanto en ancianos como en jóvenes, no es un hallazgo nuevo. Como cifras universalmente aceptadas se da que al menos un 30 % - 50 % de los pacientes hospitalizados presentan desnutrición.
Los primeros trabajos al respecto fueron publicados en 1936 por Studdley, encontrando que los pacientes que habían sufrido una pérdida de peso superior al 20 % presentaban una tasa de mortalidad 10 veces superior a los que mantenían un peso normal.
Trabajos españoles actuales, reflejan que la malnutrición entre pacientes no quirúrgicos hospitalizados se sitúa en un 4 % si se utilizan para el diagnóstico únicamente parámetros físicos, sube a un 57 % si usamos un índice que considere además el nivel sérico de albúmina y alcanza un 62 % si la valoración recoge además las cifras de transferrina y el recuento de linfocitos totales.
Los pacientes mal nutridos son susceptibles de prolongar su estancia hospitalaria, por su menor resistencia frente a infecciones, al asociarse la hipoproteinemia al incremento de la incidencia de infecciones postoperatorias y por el retraso en la cicatrización de las heridas, signos todos ellos agravados en el anciano. Todo ello origina un aumento de la morbi-mortalidad y de los costos sanitarios y sociales.
Un paciente hospitalizado es de riesgo desde el punto de vista nutricional, debido a la propia dinámica hospitalaria:

  • Ayunos prolongados por pruebas diagnósticas o plan quirúrgico
  • Plan de hidratación parenteral por largos períodos de tiempo
  • Alimentación hospitalaria
    • Motivos de ingesta insuficiente
      • Temperatura de las comidas
      • Horarios inadecuados
      • No elección de los menús
      • Duración estancia hospitalaria
      • Fármacos
      • Enfermedad

La desnutrición en combinación con la enfermedad puede:

  • Retrasar la recuperación clínica
  • Prolongar la internación
  • Incrementar el riesgo de complicaciones graves
  • Aumentar la mortalidad
  • Reducir la calidad de vida del paciente
  • Incrementar el gasto sanitario

Diagnóstico
Trabajos españoles actuales, reflejan que la malnutrición entre pacientes no quirúrgicos hospitalizados se sitúa en un 4 % si se utilizan para el diagnóstico únicamente parámetros físicos, sube a un 57 % si usamos un índice que considere además el nivel sérico de albúmina y alcanza un 62 % si la valoración recoge además las cifras de transferrina y el recuento de linfocitos totales.

  • Criterio clínico
    • Valoración global subjetiva
  • Criterio antropométrico
  • Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
  • Criterio bioquímico

Criterio clínico (subjetivo)

  • Interrogatorio
    • Curva de peso en últimos 6 meses
    • Anamnesis alimentaria
  • Examen físico
    • Palpación del pliegue subcutáneo tricipital
    • Edemas
    • Ascitis
    • Masa muscular

En la desnutrición avanzada, el músculo esquelético pierde su capacidad de adaptación, resultando en la atrofia de las fibras tipo II, por reducción en la actividad de enzimas, como la fosfofructoquinasa, una de las que regula la glucolisis.

  • Corazón: “Sme de desgaste” (wasting), con reducción de la masa cardiaca.
  • Diafragma: disminución de la fuerza, movimientos respiratorios lentos y superficiales.

Valoración Global Subjetiva
Cambios del peso.

  • Pérdida > 10% del peso usual en 6 meses, ó
  • Pérdida > 5% del peso usual en 1 mes, ó
  • Pérdida > 1% del peso usual en 1 semana.

Cambios de la dieta ingerida.

  • Sin cambios.
  • Con cambios
    • Duración
    • Tipo
      • Dieta convencional insuficiente.
      • Dieta líquida completa.
      • Ayuno.

Síntomas gastrointestinales.

  • Náuseas.
  • Vómitos.
  • Diarrea.
  • Anorexia.

Capacidad funcional.

  • Normal
  • Alterada

Relación entre enfermedad y necesidades nutricionales.

  • Diagnóstico primario: trauma grave, cirugía, infección grave, etc.
  • Estrés metabólico.

Examen físico dirigido a aspectos nutricionales.

  • Pérdida de grasa subcutánea.
  • Pérdida de masa muscular.
  • Edema en tobillos.
  • Edema en región sacra.
  • Ascitis.

Con los parámetros anteriores, establecemos el grado de desnutrición

A: Bien nutrido.
B: Moderadamente desnutrido o con sospecha de desnutrición.
C: Gravemente desnutrido.

Criterio antropométrico
Toma en cuenta:

  • Peso corporal
  • Pliegues subcutáneos
  • Tricipital
  • Subescapular
  • Circunferencia muscular del brazo
    • Calculada mediante el pliegue tricipital y el perímetro braquial, proporciona una estimación de la reserva de proteínas en la musculatura.

CMB (cm) = CB (cm) – (3,14 X PT (cm))

Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
1,519 x Albúmina sérica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100       
De acuerdo con la cifra obtenida:     

  • Normal  > 100 %
  • Desnutrición leve 97,5 - 99 % 
  • Desnutrición moderada 83,5 % - 97,5 %  
  • Desnutrición grave  < 83,5 %

Criterio bioquímico

Desnutrición hosspitalaria

NUU: Nitrógeno Ureico Urinario

Tratamiento
Apoyo nutricional

  • Enteral
    • Oral
    • Ostomía
    • Sonda
  • Parenteral
    • Central
    • Periférica

Tratamiento inicial
Adolescentes

  • VCT: 45 kcal / kg / día
  • Proteínas: 0.75 gr / kg / día

Adultos

  • VCT: 40 kcal / kg / día
  • Proteínas: 0.6 gr / kg / día

Aumentar gradualmente las calorías en 1.5 veces y las proteínas en 3 o 4 veces a partir de la semana de tratamiento
Vitaminas y minerales: Doble del DRA
Iniciar con fórmula líquida e incorporar alimentos tradicionales

Conclusiones

  • Repercute sobre el pronóstico y la evolución del paciente
  • Incrementa el riesgo de infecciones severas
  • Prolonga el tiempo de internación, a veces de manera innecesaria
  • Tener presente el riesgo de desnutrición por los procedimientos diagnósticos
  • Implementar las medidas nutricionales en cuanto sea posible.

 

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