Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Dr. Adolfo V. Zavala

El pie diabético es causa importante de morbi mortalidad, siendo la causa princi-pal de las amputaciones no traumáticas.
            Las úlceras de pie y las amputaciones se pueden y deben prevenirse. Existe una cronología de las lesiones que debemos conocer y evitar su progresión:

1. Diabetes: existe pie diabético, porque hay diabetes. Se esta previniendo la misma y se ha demostrado que es posible en el caso de la diabetes tipo 2, si se controla la obesidad, se realiza actividad física, se realiza una alimentación s-ludable y se mejora el estilo de vida.
2. Predisposición a complicaciones y a lesiones del pie. Existen componentes genéticos que producen que algunos individuos tengan más complicaciones que otros. Es importante averiguar los antecedentes familiares y si han presentado complicaciones ó han muerto a edades jóvenes. Hay más lesiones de pie, en los longilineos, los brevilineos, los muy obesos y los que tienen número de calzado superior a 43.
3. Factores de riesgo de la aterosclerosis. Los mismos favorecen las úlceras de pie, especialmente el tabaco, la hipertensión y las dislipemias.
4. Mal control de la diabetes. Existe el pie diabético, pues se controla mal la diabetes. Si las glucemias en ayunas y postprandiales estan en el rango normal, no hay pie diabético. Se ve en la figura la relación entre las amputaciones, cifras de hemoglobina glicosilada y años de evolución de la diabetes. 
5. Disminución de la vitalidad de la piel, por la neuropatía y/o la vasculopatía peri-férica. Existiendo la diabetes, los factores de riesgo de la aterosclerosis, la sus-ceptibilidad y el mal control, se producen las complicaciones crónicas de la dia-betes. En presencia de las mismas la piel es más vulnerable a lesiones ocasio-nadas por los traumatismos. Para la prevención hay que evaluar anualmente a los pacientes, estudiando con el examen clínico e instrumental el flujo periférico, la existencia de neuropatía, ó alteraciones del apoyo.
6. Se desencadenan las lesiones por un traumatismo externo o interno, ocasionando una lesión preulcerativa, que hay que detectarla precozmente, poner en reposo la zona y hacer un tratamiento integral  para evitar la progresión de la lesión a una úlcera.
7. Los traumatismos externos, pueden ocasionarse por circunstancias casuales, pe-ro más importante son las lesiones ocasionadas por un zapato inadecuado, mal cortado de las uñas, bolsas de agua caliente, etc. Hay que educar al paciente en que se mire diariamente los pies y ante cualquier cambio que note en el mismo se ponga en reposo y consulte al equipo de salud. Hay que darle la cartilla de cuidado de los pies, ver que la comprenda y que la aplique.
8. Otra causa importante de lesiones preulcerativas, es el traumatismo interno, las alteraciones del apoyo del pie y de la almohadilla plantar. Las alteraciones del apoyo del pie existen en el 50 % de la población, por la evolución del ser huma-no, al adoptar la bipedestación y el uso del calzado. En los diabéticos se incre-mentan las alteraciones del apoyo, por la pérdida de músculo, la neuropatía mo-tora y la osteoartropatía. La neuropatía y la vasculopatía alteran la almohadilla plantar en cantidad, calidad y desplazamiento. Es importante ver las alteraciones del apoyo y prevenir las mismas, con ejercicios, plantillas y ortesis.
9. Por el traumatismo interno ó externo, se desencadenan lesiones preulcerativas, que hay que detectarlas, poner en reposo la zona y tratar integralmente al pa-ciente y al pie para evitar su progresión a una úlcera. Son lesiones preulcerati-vas, el cambio de color de la uña, de la piel, hematomas, descamación, la rigidez del  pie, la necrobiosis, el edema, etc.
10. Si no se trato adecuadamente y el paciente siguió caminando, se desencadena una úlcera. La misma incrementa la inflamación, con disfunción endotelial, con anoxia y mayor inflamación. Esto favorece la isquemia y la necrosis. Además toda lesión de continuidad de la piel, ocasiona contaminación bacteriana, que de acuerdo al control de la diabetes, la antisepsia y las complicaciones crónicas de la diabetes, puede progresar a una colonización crítica y luego a una infección. Esta es el fracaso del equipo médico y del paciente.
11.  La infección ocasiona más stress oxidativo, con microtrombosis y edema. Se produce necrosis y descompensación de la diabetes, con un circulo vicioso, que de no tratarse agresivamente y adecuadamente, puede llevar a la pérdida del miembro y de la vida del paciente.

Se puede y se debe prevenir el pie diabético, recordando esta cronología. Una vez ocasionada una úlcera de pie el tratamiento debe ser integral.

Tratamiento úlceras del pie.

1. Control adecuado de la diabetes, en la mayoría de los casos con insulina y de los factores de riesgo de la aterosclerosis.
2. Lograr y mantener un adecuado estado de nutrición. Tanto la obesidad, como la desnutrición, retrasan la cicatrización de las heridas.
3. Mejoría del flujo sanguíneo, derivando los enfermos con isquemias graves a un servicio donde pueda hacerse cirugía arterial. Hay que suspender el tabaco y si no hay contraindicación prescribir antiagregantes y cilostazol.
4. Realizar cultivo con toma de muestra por raspado ó biopsia, realizando el anti-biograma y recuento de colonias. De demostrarse la infección dar antisépticos locales y antibióticos. Las infecciones deben considerarse como una bomba de tiempo, debiendo tratarse agresivamente. Conviene en la mayoría de los casos hacer una asociación de antibióticos por vía parenteral y oral.
5. Tratamiento local adecuado. Es fundamental la limpieza, con agua, jabón y solución fisiológica. Hay que descargar y proteger la zona. Debe evitarse tuneles o cavidades, taponando la herida. Las curas son cerradas y humedas, usando un apósito primario para controlar la infección-inflamación y otro secundario para manejar los líquidos y protección.
6. Debe debridarse todos los tejidos desvitalizados, necróticos e hiperqueratosicos. Si es posible con cirugía, que es más específico y rápido, combinado con la lim-pieza mecánica. Si hay muchas alteraciones del flujo, con necrosis duras y de ta-lón, es conveniente hacer el debridamiento enzimático ó hidrolítico.
7. Hay que evaluar la causa, y tratar la misma, evitando la recidiva de la úlcera.

      Recordar que una úlcera debe curar en dos semanas, pasado ese tiempo es una herida cronificada y luego de 10 semanas, una herida crónica que debe evaluarse cuidadosamente, realizar consulta con un equipo especializado y valorar si es nece-sario la utilización de tratamientos especiales.

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Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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