Diabetes post-trasplante:

La sociedad americana de transplantes realizó en junio un simposio en la ADA, destacando la importancia del desarrollo de diabetes luego de un transplante. Entre los riesgos asociados a la cirugía en sí y la inmunosupresión, se agrega ahora el desarrollo de novo de diabetes que afecta tanto la sobrevida del injerto como la del paciente.

Fernando G.Cosio realizó una revisión del tema, definiendo diabetes post-transplante(DPT) como el metabolismo anormal de la glucosa desarrollado de novo luego el transplante, aclarando que se trata de un hecho frecuente, cuya incidencia se encuentra en ascenso y cuya patogénesis es compleja.

Resulta difícil definir si la diabetes se desarrolla realmente de novo en los casos estudiados, debido a que no existen registros adecuados del metabolismo de la glucosa del paciente previo al transplante.

La incidencia de DPT resultó mayor en pacientes tratados tacrolimus que en aquellos tratados con ciclosporina (15 vs 10 % en riñón; 18 vs 8 % en hígado).

También observó un aumento de la incidencia de DPT en los transplantes renales tratados con ciclosporina a pesar de observarse una reducción leve en la dosis utilizada de prednisona.

No se conoce actualmente con exactitud si el metabolismo de la glucosa debería ser estudiado agresivamente en el post-transplante, y plantea si el metabolismo alterado de la glucemia precozmente contribuye a aumentar el riesgo cardiovascular y si el tratamiento del mismo modificaría dicho riesgo.

La DPT se observa 4 % en caucásicos, 20 % en americanos - africanos y americanos - hispanos, 5 % en < 45 años y 35 % en mayores a dicha edad y se observa 5 vs 20 % en personas con peso< 70 kg vs >70 kg. Otros factores adicionales de riesgo para el desarrollo de DPT incluyen: edad, glucemia pretransplante, corticoides, ciclosporina, tacrolimus, obesidad, hepatitis C, transplante renal cadavérico (posiblemente por requerir más inmunosupresión). En cuanto a los costos, el sistema de datos de Estados Unidos afirma que cada transplante aumenta su costo 1000 - 2000$ por el riesgo de padecer diabetes.

En cuanto al tratamiento de la DPT, algunos afirman que la insulina es la mejor opción, siendo la metformina y las tiazolinedionas muchas veces contraindicadas de antemano por la presencia de insuficiencia renal y cardiaca.

Transplante de Páncreas:

David Sutherland discutió cerca de la inmunosupresión, remarcando que los agentes existentes, CNIs, los antimetabolitos, y los esteroides causan infecciones, enfermedades linfoproliferativas (en parte causadas por el Epstein Barr) y efectos adversos no ligados a la inmunosupresión pero que son necesarios de por vida debido a la incapacidad de tolerar el injerto.

Stephen Barlett realizó una actualización acerca de los transplantes de páncreas, recordando que el primero fue realizado en 1996 en la universidad de Minesota y el paciente falleció a los 2 meses. En 1983, había un 67 % de supervivencia al año, con 21 % de supervivencia del injerto. Con el desarrollo del drenaje vesical, en 1983, el número de transplantes pancréaticos realizados aumentó, presentando un 84 % de supervivencia al año en los transplantes simultáneos de riñón y páncreas, con un 72 % con el transplante de páncreas luego del renal.

Entre los beneficios que brindaría el transplante pancreático se encuentra el hecho que para el transplante se utiliza el drenaje venoso portal, el cual reduce la hiperinsulinemia y la dislipidemia, a la vez que permite la toma de muestras de páncreas para la evaluación de posibles rechazos. La supervivencia a 4 años ha aumentado entre 81 - 84 %, comparado con el 33 % reportado por Edmonton Protocol para los transplantes de células de islotes. Entre las complicaciones se encuentran: trombosis, sepsis, y hemorragia.

El número de transplantes realizados ha aumentado enormemente, aunque Barlett se refirió a los reportes recientes y controversiales que aseguraban que el transplante sería adecuado sólo para aquellos pacientes con enfermedad renal pero que los riesgos sobrepasan los beneficios en aquellos con función renal conservada y que habría evidencia que señala que la velocidad de deterioro de la función renal aumenta con el transplante pancreático luego del transplante renal. En contraste, Barlett remarca que el transplante pancreático mejora la función renal luego de del transplante renal. Sugirió luego que el transplante pancreático sólo podría brindar beneficios a los pacientes diabéticos con neuropatía autonómica, ya que habría evidencia de que el transplante revertiría la misma. Luego del procedimiento se observó también una reducción de la HbA1c de 9.4 % a 5.5 % con mejoría del colesterol LDL. La presión arterial, la neuropatía, la proteinuria, y la retinopatía.

La recurrencia de la autoinmunidad sería una causa importante de diabetes luego del transplante pancreático. En cuanto a las indicaciones, se aseguró que la sobrevida mejora si el transplante se realiza antes de requerir diálisis, remarcando que la sobrevida global es 11años más para los pacientes transplantados vs. aquellos con diálisis crónica. El transplante simultaneo de páncreas y donante vivo renal es el que tiene la mayor expectativa de vida. Gbber sugiere que el transplante de páncreas sólo tiene resultados aceptables y considera candidatos a pacientes con neuropatía autonómica sintomática, ausencia de síntomas de hipoglucemias, inestabilidad en el control glucémico, efectos adversos de la hiperglucemia sobre la calidad de vida, aquellos que requerirán inmunosupresión por alguna causa, aquellos con complicaciones graves, o en los que se desea realizar prevención de complicaciones secundarias, y quizás algunos pacientes con diabetes tipo 2.

TRANSPLANTE DE ISLOTES:

James Shapiro, Edmonton Canadá, presentó los resultados del estudio internacional multicéntrico de transplante de islotes con 36 pacientes. Se estudiaron pacientes con peso< 70kg y clearence de creatinina >80ml/min. Diecinueve pacientes eran insulinoindependientes al año. De los restantes 4 salieron del estudio, 6 presentaron ausencia de función, y el resto fueron productores de Péptido-C pero insulinorequirientes.

REGENERACION DE ISLOTES:

Denise.L.Faustman, discutió distintos estudios sugiriendo la posibilidad de que producir regeneración de los islotes en modelos de ratón.

Concluye que por ahora es un método experimental.

Resumen realizado por Dra. Agustina Álvarez.