Como se comentó el tratamiento de la diabetes debe ser integral, orientado a la prevención de las complicaciones, especialmente la enfermedad cardiovascular (los diabéticos, especialmente los tipo 2 son prevención secundaria).
Los elementos que no deben faltar nunca, son un plan de alimentación y de actividad física, la educación diabetológica, y lograr un estilo de vida saludable.
Si no se controlan con estas medidas, hay que agregar medicación antidiabético, en monodrogras, en combinación y finalmene con el agregado de insulina, combinada con los sensibilizantes ó sólo insulina.

Plan de alimentación.
El objetivo del plan de alimentación varía según el tipo de diabetes. En los tipo 1 hay que coordinar la comida, con las otras variables (ejercicio, insulina, nivel glucémico, conteo de hidratos). En los tipo 2, en la mayorías que son obesos, hay que disminuir calorías, y hacer una dieta paso 2, la que restringue la grasa saturada.
El plan de alimentación debe tener calorías para logra un peso razonable. La base de la alimentación son los hidratos de carbono, especialmente complejos, frescos, con fibra. No abusar de los hidratos de carbono simples y con una cantidad de proteínas adecuadas, evitando el exceso, seleccionando las mismas (no tanta vaca, incrementando el consumo de pescado..
Hay que disminuir el consumo de grasas, especialmente de tipo saturada, disminuyendo el colesterol (Dieta paso 2).
No abusar de la sal, incrementando el K, Mg y el calcio.
El alcohol en forma moderada (30 a 60 gramos día, si es que esta acostumbrado) evitando preparaciones fritas y a altas temperatura.
Se debe comprender y utilizar la pirámide nutricional, consumiendo cada día, determinadas porciones de cada grupo de alimentos. La base son los hidratos de carbono complejos y en el vértice los dulces y grasas.

Actividad física.
Ya se habló de la importancia y utilidad del ejercicio físico. Especialmente en los diabéticos tipo 2 la actividad física disminuye la glucemia, los requerimientos insulínicos y previene la enfermedad.
Hay que incrementar la actividad diaria, evitando el sedentarismo, estimulando a realizar las caminatas (pasómetros). Si el paciente puede, se pueden indicar actividades más intensas, aeróbicas y anaeróbicas.
Para actividades más intensa hay que evaluar el estado cardíaco, existencia de las complicaciones de la diabetes, y ver los niveles de la glucemia antes, durante y después del mismo.
Especialmente en los tipo 1, y en los insulina deficienes, hay que lograr un equilibrio entre la dieta, la medicación y la actividad física.

Educación diabetológica.
Se debe tomar con responsabilidad y capacitarse para su realización. Hay que evaluar los resultados de la misma (habilidades adquiridas y actitudes, mejora de los parámetros, disminución de las internaciones, normalización de la Hb A1c, menos internaciones y complicaciones).
Debe capacitarse en la pedagogía, como capacitar y desarrollar al paciente, que comprenda su enfermedad y la asuma. El paciente debe tomar la conducción de su tratamiento.

Fármacos antidiabéticos.
Recordar que la diabetes tipo 2, es producida por la interacción de la resistencia a la insulina, que es la base fundamental y la disminución de la secreción de insulina. Por ello el tratamiento farmacológico esta dirigido a controlar ambos problemas, siendo aconsejable la asociación de un sensibilizante a la secreción de insulina y un secretagogo. Además la hiperglucemia puede producirse por varios mecanismos como se observa en la figura, lo cuál es otro argumento para usar drogas con diferentes mecanismo de acción.

La metformina disminuye la producción hepática de glucosa, disminuyendo algo la absorción por el tubo digestivo.
Las glitazonas, actúan en los adipositos y en el músculo disminuyendo la resistencia a la insulina.
Las incretinas disminuyen la absorción y regulan el eje entero insular. También actúan en el mismo los inhibidores de la alfa glicosidasa (acarbose) ó de la lipasa (orlistat).
Las sulfaniltureas y las meglitinidas actúan a nivel del páncreas incrementando la secreción de insulina.
El objetivo de tratamiento de la diabetes, es integral, y referente a la hiperglucemia esta dirigido a evitar la misma. Que no supere el techo de una hemoglobina A1 de 7 % y si es menor de 6 %, mejor.
Para ello, se comienza con la alimentación y la actividad física y si no se controla se agregan antidiabéticos en monofármacos, especialmente sensibilizantes (mentformina, glitazonas). Si persiste la hiperglucemia se agregan otros antidiabéticos de mecanismo de acción diferente.
La asociación de drogas, con mecanismo de acción diferente, permite incrementar el efecto antidiabético, sin tantos efectos colaterales.
Se observa en la figura donde actuarían los diferentes antidiabéticos:

Las sulfanilureas, pueden incrementar el peso, producir hipoglucemias y llevar al fracasos secundario. Se ha observado que puede aumentar la actividad renina-angiotensina, lo que incrementa la resistencia a la insulina llevando al agotamiento del páncreas. No tienen efecto sobre el perfil lipídico.
La metformina disminuye la glucemia por menor producción hepática, disminuye los triglicéridos, el factor de von Willebrand, el fibrinógeno, e incrementa la actividad fibrinolítica. El trabajo del UKPDS demostró que hay menor morbimortalidad cardiovascular.
La estrategia de tratamiento es:
Comenzar con modificación del estilo de vida, el plan alimentación y de actividad física, manteniéndolo aunque no se consiga el control con el mismo.
Se va agregando fármacos en monodrogas, y luego se regulan las dosis o se hace el cambio de agentes viendo la respuesta de 1 a 3 meses.
Comenzar con metformina, salvo nefropatía (controlar muy seguido con iltrado glomerular < 60 ml). Se incrementa dosis semanalmente, comenzando con 500 mg y no sobrepasando los 2000 mg..
Usar sulfonilureas cuando la metformina fracasó, o como primera elección en los que no tienen sobrepeso.
Elegir sulfas de bajo costo, pero cuidado con hipoglucemia (problemas renales). Deben reconocerla y hacer automonitoreo. Puede ser más útil la glimepirida, que tiene una vida media más larga. De esa forma disminuye la glucemia, pero no produce tanto hiperinsulinismo. Tiene la desventaja, de ser más cara.
Pueden usarse meglitinidas en diabéticos muy sensibles y los que tienen un estilo de vida errático.
Si no se logra control, asociar metformina a sulfas.
Si no se logra el control pueden usarse glitazonas, solas o asociadas con metformina (única asociación de fármacos permitida de dos sensibilizantes).
Otra opción es asociarla con metformina, con sulfas. La aosciaición más frecunte es la de sulfanilureas con metformina.
Con las glitazonas hay que tener cuidado cuando hay disfunción ventricular cardíaca y controlar el edema.
Otra opción pueden ser los inhibidores de la alfa glicosidas, especialmente cuando hay intolerancia a otros antidiabéticos. También pueden ser de utilidad las meglitinidas.
Incrementar dosis y añadir antidiabéticos paso a paso, siendo en la mayoría de los diabéticos la base terapética la sulfanilureaa solas ó con metformina.
Glitazonas ó incretinas, cuando no se compensa con anteriores, antes de suministrar la insulina.
Los fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 son:

• Glucemias menores 150 mg %:
  • Metformina, thiazolinodionas o inhibidores de la absorción.
• Glucemias entre 150-250 mg %.
  • Sulfonilureas, meglitinidas o insulina en forma secuencial (en último caso)
  • Las incretinas solas ó combinadas..
  • Combinación sulfas con metformina.
  • Insulina en dos dosis.
• Glucemia superior a 250 mg %.
  • Insulinoterapia secuencial o dos dosis.