Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

La vasculopatía arterial periférica es un marcador de ateroesclerosis sistémica que indica además del compromiso de vasos de miembros inferiores el compromiso de vasos coronarios (cardiopatía isquémica), vasos cerebrales (enfermedad cerebrovascular), vasos renales (con hipertensión renovascular) y afectación del tronco celíaco. Debido a ello, ante la presencia de isquemia de miembros inferiores debemos investigar el compromiso de otros territorios para poner en marcha mecanismos destinados a prevenir eventos agudos y muerte súbita de causa cardiovascular.

Se estima que del 10 al 15 % de la personas mayores de 70 años presentan claudicación intermitente en contraste con sólo el 2 % de los menores de 50 años.

Factores de riesgo:

• Diabetes Mellitus.
• Tabaco.
• Hipertensión.
• Hiperlipidemia.

El estudio de Framingham reveló que el odds ratio para la claudicación intermitente fue de 2.6 % para diabetes, 1.2 por cada 40mg/dl de elevación de colesterol sérico, 1.4 por cada 10 cigarrillos fumados por día, y 1.5 para HTA leve y 2.2 para HTA moderada.

Los pacientes diabéticos mostraron enfermedad arterial de mayor gravedad que los no diabéticos. El estudio NHANES mostró que el riesgo de enfermedad arterial periférica fue mayor en diabéticos, hipertensos, dislipidémicos, fumadores, en raza negra y falla renal.

Sintomatología:

1) Enfermedad asintomática: reportado hasta en un 90 % en distintos estudios realizados.

2) Claudicación intermitente: la severidad de los síntomas depende del % de estenosis, de la circulación colateral, y de la magnitud del ejercicio realizado.

Territorio afectado según la localización del dolor:

• Dolor en nalgas y / o muslos: territorio aortoilíaco.
• Dolor en pantorrillas: arteria femoral superficial.
• Dolor en tobillos: tronco tibioperóneo.

La gravedad es mayor a menor distancia de aparición del dolor y cuanto más distal es su localización.

3) Dolor en reposo: involucra antepié y dedos y sucede por las noches con mayor frecuencia, indica progresión de la isquemia.

4) Gangrena.

Diagnósticos diferenciales de dolor en miembros inferiores:

• Trombosis venosa profunda.
• Desórdenes musculoesqueléticos.
• Neuropatía periférica.
• Estenosis espinal (pseudoclaudicación).

RECURSOS DIAGNOSTICOS.

Valoración en atención primaria :

• Interrogatorio (síntomas antes descriptos)
• Examen físico: en la inspección se observa alteración en el trofismo de las uñas, desaparición del vello sobre todo en dedos, palidez al elevar miembros inferiores, eritrocianosis en posición vertical y también cambios tróficos en piel. Relleno capilar : normal hasta 2 segundos, dudoso de 2 a 4 y patológico mayor a 4 segundos, indicando compromiso de la microcirculación. Relleno venoso : normal hasta 10 segundos, dudoso entre 10 y 20, y patológico mayor de 20 segundos (macrocirculación). Palpación de pulsos : pedios, tibiales posteriores, poplíteos y femorales. Auscultación de soplos. Debido al gran % de enfermedad asintomática debemos recurrir a otros métodos para su diagnóstico.

Valoración en atención secundaria:

Índice tobillo / brazo: (doppler) es un método simple y barato con el cual habitualmente se debe comenzar el examen instrumental no invasivo. Los valores en reposo son los siguientes: normal entre 0.9 y1.3, isquemia clínica entre 0.5 y 0.9, isquemia grave menor de 0.5. Si obtenemos valores mayores de 1.3 nos estaría indicando la presencia de calcificación arterial muy común en diabéticos por la presencia de neuropatía autonómica entonces realizamos el índice dedo / brazo: normal entre 0.5 y 0.9, isquemia clínica entre 0.3 y 0.5, isquemia grave menor de 0.3.

En pacientes con síntomas de claudicación en quienes el índice tobillo brazo es normal en reposo, realizamos el mismo luego de un ejercicio, ya que estenosis del menos del 70 % no serían de suficiente severidad para alterar el flujo en reposo en algunos casos.

También se pueden realizar mediciones segmentarias de la presión y evaluar si existen diferencias de gradientes entre diferentes sectores, indicando ello la presencia de estenosis en el sector examinado.

Cuando nos encontramos con valores que revelan presencia de isquemia clínica debemos realizar tensión transcutánea de oxígeno, onda de pulso y plestimografía.

Valoración en atención terciaria:

• Tensión transcutánea de oxígeno: es el mejor predictor de curación de heridas en pacientes diabéticos y del nivel de amputación en el caso de que se plantee su necesidad. Valores normales: mayor a 60mmHg, isquemia clínica entre 30 y 60mmHg, menor de 30 se plantea cirugía arterial directa por isquemia grave.
• Onda de pulso: normal es trifásica, es la más sensible cuando hay alteración de las presiones.
• Plestimografía.
• Termometría: sospechar isquemia si es menor de 26 grados.

Si se plantea la cirugía arterial directa el método de elección es la angioresonancia por sustracción digital para evaluación exacta de los vasos afectados.

Entonces cuando estamos enfrente de un paciente diabético con una úlcera o no y sospechamos isquemia grave cuando hay: dolor en reposo, gangrena que no cura o progresa, úlcera de más de 10 semanas de evolución, onda plestimográfica 4, índice T/B menor de 0.5, dedo/brazo menor de 0.3, temperatura cutánea con termómetro digital menor de 26 grados, TTde O2 menor de 30 en pie y menor de 2 en borde de la úlcera.

La prevención está destinada a la búsqueda y control de factores de riesgo. En hombres mayores de 60 años diabéticos o no se realiza anualmente el índice T/B, y si es patológico se realiza una evaluación más exhaustiva.

Se debe tratar en fase asintomática o en claudicación para evitar progresión pudiendo existir regresión.

1 de cada 5 gerontes tiene vasculopatía, aunque sólo 1 de cada 4 tiene lesiones.

El consenso internacional de pie diabético indica realizar examen anual vascular con índice T/B y D/B en reposo y luego de ejercicio en todo paciente diabético.

La prevalencia aumenta con la edad, sin diferencia de sexo a edades adultas pero en menores de 60 años actualmente se ven más afectadas las mujeres.

En diabéticos se afectan territorios más distales y múltiples, a edades más precoces y con mayor compromiso de colaterales, con mayor mortalidad aún en asintomático.

La claudicación puede enmascararse por la neuropatía.

Hay mayor vasculopatía a mayor edad y mayor duración de la diabetes, con presencia de albuminuria y en fumadores (aumento de lipoperóxidos). La progresión se relacionó con los lípidos sanguíneos.

Población mayor de 55 años:

• asintomático 50 %
• claudicación intermitente 40 %: resultado a los 5 años respecto a la vasculopatía periférica permanece estable en un 73 %, empeoran en un 16 %, requieren by pass en un 7 %, amputación 4 %. Resultados cardiovasculares con IM o STROKE en un 20 %, mortalidad en un 20 - 30 %.
• 10 % isquemia clínica.

TRATAMIENTO:

Control de factores de riesgo:

• abandono del tabaco.
• adecuado control metabólico en diabéticos.
• tensión arterial menor de 120/80 mmHg.
• colesterol de LDL para prevención secundaria menor de 70 mg/dl son las ultimas recomendaciones actuales aunque el ATP 3 recomendó como objetivo menor de 100mg/dl.
• Ejercicios supervisados de rehabilitación: incrementan el ON y prostaciclinas, reduce la inflamación local, induce la angiogénesis, mejora el metabolismo muscular y disminuye la agregación de glóbulos rojos. Sus beneficios desaparecen al suspenderlo.

Farmacoterapia:

• Antiagregantes plaquetarios: ácido acetilsalicílico, AAS más dipiridamol, ticlopidina (no es usada por sus efectos colaterales), clopidogrel, este ultimo de eficacia comprobada y seguro con mayor ventaja que aspirina para prevención CV.
• Cilostazol: es un inhibidor de la fosfodiesterasa con efecto vasodilatador directo y supresor de la agregación plaquetaria. Se debe administrar lejos de las comidas, y puede administrarse con seguridad junto a antiagregantes plaquetarios sin incremento del riesgo de sangrado. Entre sus efectos adversos se encuentran la cefalea, diarrea, palpitaciones, vértigos, taquicardia ventricular no sostenida, se contraindica en pacientes con falla cardiaca avanzada.
• Pentoxifilina: menos efectiva que cilostazol, modifica factores reológicos.
• Vitamina E: trabajos controvertidos en recomendar su uso.
• L propionil carnitina: incrementa el metabolismo energético del músculo isquémico.
• Estatinas: eficacia comprobada en controlar niveles de LDL y regresión de la placa ateroesclerótica (disminución de inflamación).
• Prostaglandinas intraarteriales o venosas cuando no es posible la revascularización.

Cirugía arterial directa : en casos de isquemia grave, angioplastía o by pass.

Bomba de compresión: compresión neumática intermitente que sincroniza con sístole cardiaca, mejora el flujo, permite apertura de colaterales, vasos capilares arteriales, venosos y linfáticos. Se utiliza como tratamiento especial en úlceras vasculares de pacientes diabéticos y como alternativa en pacientes que no pueden ser revascularizados.

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