Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

La diabetes es un síndrome, expresión de múltiples causas, ocasionado por un déficit absoluto o relativo de insulina, que se expresa en alteraciones metabólicas múltiples y que ocasiona gran número de complicaciones crónicas. La expresión principal es la incapacidad de los tejidos blancos de la acción de la insulina (hígado, músculo y tejido adiposo) a utilizar al glucosa, por la deficiencia o insensibilidad a la insulina.

Cada día conocemos más sobre la etiología de "Las diabetes", por qué se producen y cómo podría evitarse y tratarse más racionalmente. Con el tiempo haremos una clasificación de las diabetes, según la etiología y la clínica, como en el presente.
 Es importante que para que se exprese la diabetes, debe haber un déficit de acción insulínica, pues de otra manera puede compensar el defecto.
 La diabetes no es sólo hiperglucemia, sino que hay alteración del metabolismo de los hidratos, lípidos, proteínas, vitaminas, minerales, etc..
 El gran problema de este momento son las complicaciones crónicas de la enfermedad, las cuales ocasionan gran morbimortalidad.
 La prevalencia de la diabetes, está en incremento especialmente en los países en desarrollo. Todo ello debido a nuestro estilo de vida occidental. El gasto en diabetes irá en incremento, si no se modifica el estilo de vida. Este incremento, aumentará significativamente el gasto en Salud para atender la Diabetes.
  Un estudio en Estados Unidos mostró estas cifras, que no difieren demasiado de lo encontrado en nuestro país, de acuerdo a la cantidad de población:

• 15.6 millones de diabéticos (7.8 %), 30 % de los mayores de 60 anos tienen DM o IOG.
• Sólo 10.2 millones son diagnosticados y puestos en tratamiento.
• Sólo 5.1 millones son tratados adecuadamente
• El 90 % son atendidos por médicos generales sin unión entre ellos con equipos especializados y sobrecargados de trabajo y en muchas ocasiones mal pagos.

El gasto de la diabetes fue:

• 1 de cada 7 dólares gastados es por la diabetes. El 10 % de población de Medicare tiene diabetes, pero el 30 % del gasto total fue por la diabetes.
• Primero está el costo directo, segundo el costo total.
• La diabetes fue la séptima causa de muerte, disminuyendo la tasa un 9 % entre 1980 y 1994.
• La retinopatía es la 1ra causa de ceguera en la población adulta.
• La nefropatía es la primera causa de IRC.
• El pie diabético es la primera causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores.

Los diabéticos tienen 2 a 4 más probabilidad de tener enfermedad coronaria.

Muy importante es que el gasto ocasionado por la diabetes se incrementa con el descontrol de la enfermedad y la aparición de las complicaciones crónicas. (Gráfico No 1).

Es muy importante el manejo multidisciplinario, trabajando junto con el paciente en cumplir con las normas de tratamiento y lograr el control de la enfermedad.
Los objetivos del control de la diabetes, son integrales, no sólo lograr la normoglucemia, incluyendo los siguientes elementos:

• Lograr y mantener un estado de nutrición normal, con un peso aceptable. Un diabético gordo, indica exceso insulínico y un diabético flaco, falta de insulina.
  • Que exista un crecimiento y desarrollo adecuado de acuerdo a la herencia. En chicos es fundamental tener los percentilos de peso y talla, observándose la pérdida de peso y el retraso de crecimiento si falta acción insulínica. En las mujeres mal compensadas, hay amenorrea y abortos.
• Que los pacientes tengan un capacidad física y psíquica, de acuerdo a su herencia, desarrollando una vida normal. Si hay faltas frecuentes al trabajo, o la escuela indica alteración del control.
  • Normoglucemia en ayunas y en diversos momentos del día, durante todos los días del ano. La diabetes no se toma vacaciones, ni fin de semana.
  • Las fracciones lipídicas, deben estar en el rango normal.
  • El gran objetivo es la prevención y evitar la progresión de las complicaciones crónicas. Debe considerarse, especialmente, al diabético tipo 2 como prevención secundaria; que ya ha tenido un episodio vascular. En el diabético tipo 2, la causa más importante de mortalidad, es la afectación cardiaca, que en muchos casos es asintomática.

Diagnóstico de la diabetes.

 De acuerdo a la última clasificación de la Asociación Americana de Diabetes, tenemos las siguientes categorías:

• Diabetes mellitus.
• Diabetes gestacional.
• Diabetes de otros tipos.

Diabetes mellitus

Cuando existe la diabetes mellitus, hay más riesgo de neuropatía, macroangiopatía y microangiopatía, pudiendo diagnosticarse la misma en tres circunstancias, teniendo cada una, igual riesgo del desarrollo de las complicaciones.

1)      Existencia de los síntomas cardinales de la diabetes y una hiperglucemia al azar, igual o superior a 200 mg %. Los síntomas cardinales de la diabetes son polifagia, polidipsia, poliuria y pérdida de peso. También son de frecuente observación el prurito, la astenia y las alteraciones de la visión.

2)      No existen síntomas cardinales y debe tenerse dos glucemias en ayunas igual o superior a 126 mg %. Las glucemias hay que hacerlas en un intervalo de una semana, sin haber variado la dieta y la actividad física. En ocasiones puede haber algunos síntomas o asociaciones no tan específicas que sugieren la presencia de diabetes. En esos casos debe hacerse el screening de la diabetes.

3)      No hay ni síntomas cardinales, ni hiperglucemia en ayunas y en dos oportunidades, con intervalo de una semana, hay una glucemia a las 2 horas, de una carga de glucosa de 75 gramos, valores iguales o superiores a 200 mg %.

Screening de la diabetes

 De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes, debe buscarse la diabetes en todos los individuos mayores de 45 anos, cada tres anos. Una vez por ano y a edades más tempranas cuando haya sospecha de la misma, o factores de riesgo.

 Buscamos la diabetes a edades más jóvenes, en las siguientes circunstancias.

• Hay antecedentes familiares de diabetes.
• Existe un familiar de primer grado de sexo masculino, con enfermedad vascular o muerte natural a edades menores de 55 anos, o de sexo femenino menor de 65 anos.
• Obesidad, especialmente con IMC superiores a 30 y una distribución de la grasa de tipo androide.
• Amenorrea, oligomenorrea, ovario poliquístico.
• Antecedentes de diabetes gestacional con embriomegalia.
• Pacientes menores de 50 anos con enfermedad vascular, especialmente coronaria.
• Hipertensión.
• Hiperlipemias, especialmente hipertrigliceridemias.
• Tabaquismo.
• Alcoholismo.
• Antecedentes de hiperglucemias de stress o intolerancia a la glucosa.
• Síntomas paraespecíficos y asociaciones: psoriasis, infecciones a repetición, micosis, hemocromatosis, hemosiderosis, etc.

Sistemática de screening

 Se solicita glucemia en ayunas, en general fuera de episodios de stress, con dieta normocalórica, sin fármacos hiperglucemiantes. Si no existen esas circunstancias, conviene esperar o repetir los exámenes.
  Si la glucemia da superior a 125 mg (se repite) nos sugiere el diagnóstico de diabetes mellitus.
  Si la glucemia es menor a 110 mg (se repite) se descarta el diagnóstico de diabetes. Se dan consejos para lograr y mantener un estilo de vida saludable.
  Si la glucemia está entre 110 y 125, se repite durante la semana, sin variar el estilo de vida y se ve el resultado. Si da menor de 110 mg %, se descartaría el diagnóstico de diabetes, superior a 125 mg sería diabetes y entre 110 y 125 mg %, se cataloga al individuo como glucemias en ayunas alteradas.
  En esa circunstancia conviene realizar la sobrecarga oral a la glucosa, con 75 gramos, también en dos oportunidades.
 Si las glucemias a la dos horas son menores de 140 mg, se descarta la diabetes. Entre 140 y 200 mg, se diagnostica la intolerancia oral a la glucosa, y si es superior a 200 mg por ciento presenta diabetes mellitus.

Realización de la sobrecarga oral a la glucosa

Ya no se realizan desayunos de carga, indicando la OMS realizar la carga con 75 gramos de glucosa y como screening medir la glucemia a las dos horas.
En caso de dudas, conviene pedir tiempos intermedios (30,60, 90 minutos) y en ocasiones prolongados (3 a 5 horas).
Para hacer la sobrecarga debe estar fuera de cualquier episodio de stress y sin tomar fármacos que puedan  alterar el metabolismo de los hidratos de carbono (diuréticos, beta bloqueantes, corticoides, etc.).
Tiene que tener una dieta previa durante 3 días normocalórica, con 150 a 300 gramos de hidratos de carbono por día. Si estuvo realizando una dieta para adelgazar, la dieta previa debe realizarse durante 5 a 7 días). Tampoco es conveniente la sobrecarga en caso de adelgazamiento.
El día de la prueba debe concurrir al laboratorio con un ayuno de 8 a 10 horas. Se hace la extracción basal y se da una carga de 75 gramos de glucosa disuelto en 350 cm 3 de agua.
Debe tomarse la infusión en 5 minutos, permaneciendo las dos horas en reposo y sin fumar.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS.

Diabetes mellitus idiopática.    

La misma se separa en tipo 1 y 2. (Foto No 2).

Tipo 1: hay destrucción casi total de las células beta, que ocasiona la necesidad sí o sí del reemplazo con la insulina. Aparece en general en primera infancia o en la pubertad (foto No 3), con un pico a los 40-50 anos especialmente en mujeres con manifestaciones inmunológicas múltiples (síndrome de Schmidt)..
  En varios casos existe un mecanismo de autoinmunidad, detectándose anticuerpos contra los islotes, contra la insulina y anti GAD, denominándosela tipo 1a.
  En otros casos no se detectan anticuerpos, clasificándola como 1b.

Tipo 2:  (foto No 4) es la más común y se caracteriza en la mayoría de los casos por la interacción de la resistencia a la insulina y déficit de células beta. Para que se exprese la diabetes mellitus debe haber falta de acción insulínica. Según el número de células beta presente para que aparezca la diabetes mellitus se necesitarán muchos elementos que expresen la resistencia. Si hay pocas células, con algún episodio de stress se manifestará la diabetes.
 Las personas con diabetes tipo 2 tienen resistencia a la insulina, desde el comienzo, permaneciendo la misma durante toda su vida. No necesitan insulina para sobrevivir y existen muchas causas de la diabetes.
  La gran mayoría son obesos, siendo la obesidad una causa importante que se exprese la resistencia a la insulina y aparezca la diabetes, que no se controle la enfermedad y que se complique la diabetes.
  La cetoacidosis rara vez ocurre en la diabetes tipo 1 y habitualmente está asociada a un episodio de stress vascular o infeccioso.
  Un tercio de los diabéticos tipo 2 son asintomáticos, y al momento de descubrirse su enfermedad, ya presentan gran número de complicaciones. Por ello, la importancia del screening y la búsqueda del diabético asintomático, y especialmente en la etapa de glucemias en ayunas alteradas o intolerancia oral a la glucosa.
  El riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física.

Otros tipos específicos de diabetes

1)      Defectos genéticos de la función de la célula beta: defectos del cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) del DNA mitocondrial y otros.
2)      Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros.
3)      Enfermedades del páncreas exócrino: pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del páncreas, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreateopatía fibrocalculosa, etc.
4)      Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma, etc.
5)      Inducida por drogas o químicos: vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazóxido, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenotoína, alfa interferón, etc.
6)      Infecciones: rubéola congénita.
7)      Formas poco comunes de la diabetes mediada inmunológicamente: síndrome del "hombre rígido" ("stiff-man syndrome"), anticuerpos contra el receptor de la insulina, etc.
8)      Otros síndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes: síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friederich, corea de Huntington, síndrome de Lawrence Moon Beidel, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader Willi, etc.

Diabetes gestacional

 Es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Dicha alteración puede o no persistir después del embarazo. No se descarta la posibilidad de que haya estado presente en el momento de inicio de la gestación.
  Presentan más esta categoría las mujeres con antecedentes familiares de diabetes, con obesidad y las múltiparas.
  El 50 % de las mujeres de esta categoría, si no son tratadas, pueden evolucionar a la diabetes. Es muy importante el antecedente de embriomegalia como sospecha de esta categoría (foto No 5).

Factores de riesgo de la diabetes

 La nueva clasificación considera que los antecedentes familiares de diabetes, antecedentes de hiperglucemias, la glucemia en ayunas alterada y la intolerancia a la glucosa no son categorías clínicas considerándose solamente como elementos de riesgo para el desarrollo de diabetes. Recordar que si no se mejora el estilo de vida, los pacientes con intolerancia a la glucosa, se vuelven diabéticos en el 50 por ciento de los casos.

Glucemia en ayunas alterada e intolerancia oral a la glucosa

 Son dos factores de riesgo que denotan estadios distintos de la enfermedad, que pueden asociarse.

• Glucemia en ayunas alterada: cuando las glucemias son entre 110 y 125 mg % (siempre en dos oportunidades como mínimo, en intervalo de una semana).
• Intolerancia oral a la glucosa: cuando las glucemias a las dos horas de una carga de 75 gramos de glucosa, son entre 140 y 199 mg %. Siempre en dos oportunidades, en intervalo de una semana, sin haber variado el estilo de vida.

Es fundamental lograr el diagnóstico de estos estadios, pues los mismos demuestran el riesgo a desarrollar diabetes y además de aterosclerosis. Los pacientes con este problema tienen más macroangiopatía.
En este momento, el DPT2 (diabetes prevention trial 2) demostró que cuando se hace un plan de alimentación con disminución del 5 al 10 % del peso corporal, y un plan de actividad física aeróbica moderada, 30 minutos, 3 a 5 veces por semana, se previene la aparición de diabetes en un 58 %. Otros trabajos han evidenciado lo mismo, respecto a la prevención de la diabetes, con un estilo de vida saludable, y también con utilización de ciertos medicamentos (metformina, inhibidores alfa glicosidasa, inhibidores lipasa).
Esto ha resaltado la necesidad de la detección de la intolerancia a la glucosa, de implementar medidas preventivas para evitar la aparición de la diabetes.

Etapas de la diabetes

 Se considera que las diabetes tienen las siguientes etapas, con una evolución más lenta en la diabetes tipo 2 y más explosiva en la diabetes tipo 2 (foto No 6):

1. Herencia: valorada por los antecedentes familiares de diabetes y estudios genéticos. En el caso de la diabetes tipo 1, si hay un gemelo con diabetes, el otro se vuelve diabético en el 30 a 40 % de los casos.
   Al contrario si hay un gemelo univitelino con diabetes tipo 2, el otro se vuelve diabético en 90 ó más porcentaje de casos. La aparición de la diabetes puede ser precoz o tardía según la penetrancia del gen, y la influencia de factores ambientales.
   La prevención en esta etapa es poco factible.
2. Agresión: en los diabéticos tipo 2 actúa principalmente la interacción de la pérdida de células beta y la resistencia a la insulina. De acuerdo a esta interacción, los factores ambientales van incrementando el déficit de insulina. Es fundamental el papel de la obesidad, especialmente androide y el sedentarismo. Para la prevención, en aquellos individuos con antecedentes familiares de diabetes, hay que implementar y mantener un estilo de vida saludable.
   En los diabéticos tipo 1, la agresión en la mayoría de los casos, es de origen inmune. También influye la alimentación precoz y ciertos tóxicos. Para la prevención se está investigando, la implementación de vacunas.
3. Dano pancréatico: en los tipo 1, se desencadena un mecanismo de autoinmunidad, con caída del NAD y una cascada de inflamación. La prevención en esta etapa está en proceso de investigación.
4. En los diabéticos tipo 2 no se conoce muy bien, como se va produciendo la pérdida de células beta, pero tiene mucha importancia la glucotoxicidad y la lipotoxicidad, no conociendo todavía cuál puede ser la prevención.
5. Caída del primer pico de secreción de insulina. Esto se valora con la prueba de sobrecarga a la glucosa intravenosa, midiendo la secreción de insulina al minuto, a los 3 y 5 minutos. Cuando empieza a caer el primer pico de secreción de insulina indica una pérdida cercana al 80 % de células beta.
   En esta etapa si no se toman medidas, la enfermedad evoluciona hacia la diabetes mellitus.
   En los diabéticos tipo 1 con anticuerpos antiislotes positivos, de acuerdo a la cantidad de anticuerpos antiinsulina espontáneos, y la cantidad de insulina en el primer pico, se puede predecir cuándo aparece la diabetes.
   Para la prevención se están probando varias estrategias: suministro de insulina oral, insulina inyectable, combinación de ambas, nicotinamida, anticuerpos monoclonales, inmunosupresión, vacunas, etc. Por ahora, se ha podido prevenir la evolución sólo en un número pequeno de casos.
   En los diabéticos tipo 2, también la alteración más precoz es la caída del primer pico de secreción de insulina, con elevación del índice proinsulina/insulina, con ciertos péptidos de la subdivisión de la proinsulina. En estos pacientes es más fácil la detección en la etapa de la intolerancia oral a la glucosa.
   Aquí es de gran valor, la prevención. Hay varios trabajos que han mostrado la prevención de la evolución hacia la diabetes mellitus. Se ha utilizado un plan de alimentación y de actividad física, que debe ser la base, y varias medicaciones, que se pueden utilizar, pero sin dejar de realizar dieta y actividad física. Los fármacos utilizados son: fibra, metformina, inhibidores de la alfa glicosidasa, inhibidores de la lipasa, glitazonas, microelementos, etc.
6. Diabetes mellitus manifiesta: ya la pérdida de células beta es muy importante y no vuelve hacia atrás. Puede ser con algo de reserva de insulina, o sin nada de insulina. Los que tienen reserva de insulina, tiene un mejor control metabólico y lo que es más importante, menos complicaciones.
   Hay que tratar a la diabetes integral y agresivamente de entrada, anticipando la hiperglucemia, con un peso razonable y una hemoglobina glicosilada si es posible que no supere de 6 %.

Como se ve el gráfico No 7, tomado de Zyman, la diabetes tipo 2 va evolucionando de una normalidad, a la resistencia a la insulina,  para finalizar con falta de insulina. Todo ello se observa, si uno no trata agresivamente la diabetes de entrada, con la implementación de un estilo de vida saludable.
En la figura no 8, se aprecia que para ir evolucionado de una etapa a otra debe haber una caída de la secreción de la insulina.

CONTROL DE LA DIABETES

De acuerdo a los mencionado el tratamiento de la diabetes debe ser integral, y por ello los criterios de control de la diabetes, incluye no solamente lograr unas glucemias aceptables.

 Los criterios de control de la diabetes son:

• Las glucemias en ayunas deben estar en el rango de 80-125 mg %.  
• Las glucemias postprandiales no deberían superar de 140 mg %.
• La Hb A1 c debe estar lo más normal posible, no superando de 6 %.

El diabético tipo 2 es prevención secundaria, por ello en todos ellos:

Dieta paso 2 ( 7 % de grasa saturada, 13 % de grasa monoinsaturada y no más del 30 % del VCT en grasa). El colesterol de la dieta debe ser menor de 200 mg por día.
Las fracciones lipídicas deben estar lo más normal posible, no superando el colesterol total de 200 mg %, el LDL menor de 100 y el colesterol de HDL superior a 40-45 mg %..
Los triglicéridos menos de 150 mg %, o mejor 100 mg %, considerando además los niveles postprandiales.
El IMC, entre 25 y 30, con una diámetro de cintura ideal menor de 80 cm en la mujer y de 94 cm en el hombre, y que no supere de 88 y 102 cm respectivamente.
La presión arterial en promedio debe ser menor de 130/80 y no deben fumar. Además deben hacer actividad física y hay que evitar el sedentarismo.
Muy importante para lograr este control metabólico es realizar un tratamiento integral de la diabetes, realzando la educación del paciente, para que entienda los cuidados que debe realizar, pero lo más importante es que los aplique.
Como dice la OMS, la educación del diabético, es un derecho, pero también un deber. Deben participar en el equipo tratante, queriendo lograr el mejor control metabólico posible. Hay que desarrollar las habilidades del paciente para el auto manejo de la enfermedad.
De acuerdo a un estudio realizado en USA, que se cumple también en nuestro país, sólo el 8 % de los diabéticos es atendido por un especialista en diabetes o endocrinólogo. El resto, son atendidos por los clínicos u otras especialidades.
Además el 31 % de los pacientes son atendidos en menos de 10 minutos, el 38 % entre 11 y 15 minutos y el resto en más de 15 minutos. Se encontró en muchos centros que no se cumplen los estándares de tratamiento.
Por ello es fundamental la capacitación del profesional en el manejo de la diabetes e implementar la educación y la adherencia al tratamiento de los pacientes.

 La estrategia para mejorar el control de la diabetes incluye:

• Capacitación del equipo de salud, población y pacientes de cuál debe ser el control de la diabetes y cuáles son los estándares de tratamiento.
• Educación continua, mejorando la comunicación con la incorporación de los otros miembros del equipo de Salud y más contacto con el enfermo.
• Evaluar resultados de la educación y la atención médica, debiendo disminuir las internaciones y las complicaciones.
• Sistema de red de comunicación entre los diferentes niveles de atención.
• Consulta y derivación de casos complicados.
• Evaluación anual de complicaciones, de cumplimiento y entendimiento de las indicaciones.
• Además del control de la diabetes es fundamental insistir en la búsqueda y normalización de los factores de riesgo, que se ha visto que sólo se miden y normalizan en el 30 % de los casos de prevención secundaria.

Seguimiento

Como hemos comentado, muchos pacientes son asintomáticos y las complicaciones crónicas pueden pasar desapercibidas, por ello, hay que ver a los pacientes con frecuencia y estar en contacto con ellos.
A los diabéticos tipo 1, es conveniente verlos una vez por mes y a los diabéticos tipo 2, cada tres meses. Eso, sería el mínimo, observándose que si uno los ve más frecuente, el control metabólico es mejor.
En la consulta periódica, además del examen físico, hay que valorar el entendimiento y cumplimiento de las indicaciones. Es de gran utilidad, el examen multidisciplinario.
Se le debe pedir glucemia en ayunas y postprandiales, con la hemoglobina A1c con una periodicidad de dos meses. A veces hay que solicitar glucosuria de 24 horas y si las glucemias son muy elevadas, cetonuria.
Según el tipo de diabetes, otros factores de riesgo y antecedentes familiares, hay que solicitar el perfil lipídico cada 6 meses, o anualmente.
Una vez por ano en los diabéticos tipo 2, y luego de 5 a 10 anos de evolución de la enfermedad, hay que detectar la presencia de complicaciones crónicas de la diabetes:

1. Ojos: examen ocular, con fondo de ojo, luego de la dilatación con poenefrina al 10 %. Según el paciente y los hallazgos encontrados, solicitar otros estudios y la retinofluoresceinografía. Esta debe pedirse anualmente a  los diabéticos tipo 1, luego de 10 anos de evolución de la enfermedad, aunque no tengan lesiones en el examen de fondo de ojo.
2. Corazón: un electrocardiograma y si da normal, una ergometría graduada a todos los diabéticos mayores de 35 anos, o con una evolución mayor de 10 anos de la enfermedad. Si existe hipertensión, un ecocardiograma y radiografía de tórax. Según los hallazgos a veces hay que hacer un estudio isotópico, y hasta una arteriografía de las arterias coronarias.
   Es importante recordar que en los diabéticos tipo 2, la causa más importante de morbimortalidad es la afectación cardiaca, que en muchos casos es asintomática.
3. Examen exhaustivo de los pies, para valorar si existe arteriopatía periférica, neuropatía y alteraciones del apoyo. El examen debe ser clínico e instrumental, efectuando una radiografía de ambos pies en posición de frente, de perfil y 3 oblicuo.
4. Determinación de la función renal, con dosaje de urea, del clearance de creatinina, proteinuria. Si ésta es negativa, hay que hacer la microalbuminuria.

Además debe realizarse un examen general, evaluando el estado bucal, descartando otras patologías frecuentes de observar en los diabéticos (divertículos, litiasis biliar, hemocromatosis, enfermedad celíaca, etc.).

Bibliografía

1. Principios y recomendaciones nutricionales para el tratamiento y prevención de la diabetes y complicaciones relacionadas. Zavala, AV. EPROCAD 7: no 2, 22, 2002.
2. The prevention or delay of type 2 diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 25: 742. 2002.
3.   Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus. Conget, I. Rev. Esp Cardiol 55: 528, 2003.
4. Bajo peso sal nacer: factor de riesgo para el futuro desarrollo de enfermedades en la vida adulta. Arinovich, B. EPROCAD 7 (No 3), 26, 2002.
5. Tratamiento de la diabetes mellitus: objetivos generales y manejo en la práctica clínica, Sina R y Hernández, C. Rev Esp Cardiol 55: 845, 2002.
6. Exercise and Diabetes. Chpka, S, Kugt, SA and Chanan Taber, L. Cardiology Clinics 19: 489, 2001.
7. Clasificación de la diabetes. Grossman, C. EPROCAD (No 1), 2003.

Resumen

Ahora hay tres categorías clínicas de diabetes y factores de riesgo al desarrollo de la misma. La diabetes mellitus puede diagnosticarse con tres criterios, e incrementa el riesgo de microangiopatía, macroangiopatía y neuropatía.
La diabetes tiene etapas, siendo fundamental la detección en la etapa de glucemias en ayunas alterada o intolerancia oral a la glucosa, pues puede evitarse la progresión a diabetes y además en esa etapa incrementa el riesgo de macroangiopatía.
Es fundamental controlar adecuadamente a los diabéticos para evitar así las complicaciones crónicas de la enfermedad. Hay que lograr esos objetivos de control y de tratamiento de la enfermedad.
Hay que seguir a los diabéticos periódicamente y realizando una serie de exámenes para la detección precoz de las complicaciones.

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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