Trasplante de páncreas e islotes en el control de la diabetes
Robertson, P

“La declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que, de no existir contraindicaciones para el trasplante de páncreas, éste se le debería ofrecer a las personas con diabetes que tienen programado un trasplante de riñón; debería ofrecerse el trasplante sólo de páncreas si el recipiente tiene una inestabilidad metabólica grave a pesar de un control óptimo basado en la insulina. Afirma que el trasplante de islotes debería utilizarse tan sólo con fines de investigación.

Dado el crecimiento del éxito del trasplante de islotes, parece merecer la pena analizar si las recomendaciones del ADA deberían reconsiderarse. En este artículo, R. Paul Robertson compara los beneficios probados del trasplante de páncreas e islote dentro del contexto de los cinco problemas principales que afrontan las personas con diabetes: alto nivel de azúcar en sangre (hiperglucemia), bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia) con reconocimiento insuficiente de los síntomas, complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, pobre calidad de vida y disfunción autonómica (que incluye síntomas como la gastroparesias , episodios de hipotensión y diarrea asociada a la diabetes).”

Hipoglucemia.

El impacto de un trasplante de páncreas sobre la hiperglucemia es realmente impresionante. Las personas que se han realizado un trasplante de páncreas y que han sido estudiadas durante un período prolongado mostraron niveles estables normales de azúcar en sangre en ayunas (por debajo de los 5,5 mmol/l o de los 100 mg/dL). Las personas que se realizaron un trasplante de páncreas y a quienes se les realizó un estudio de seguimiento de larga duración, han mostrado niveles estables de azúcar en sangre que eran normales. La HbA1C, otro indicador del control glucémico, también se normalizó, para mantenerse por debajo del 6,0 %.

Estos resultados atañen tanto a personas que recibieron páncreas completos de donantes fallecidos, como a recipientes de segmentos de páncreas donados por familiares vivos. El resultado de la HbA1c es especialmente impresionante si lo comparamos con los resultados obtenidos en el Diabetes Control and Complication Trial (DCCT). En dicho estudio, los niveles de HbA1C del grupo de tratamiento intensivo fueron aproximadamente del 7,0 % durante 6 años. Sin embargo, en un informe realizado sobre 50 personas que se realizaron trasplantes de páncreas, el nivel medio rondó el 5,5 %.

Aún no se dispone de resultados comparables en el campo del trasplante de islotes pancreáticos; tan sólo han transcurrido 3 años desde que los datos de los informes hablaban del éxito obtenido en siete de siete personas que se realizaron trasplantes en la Universidad de Alberta, en Edmonton, Canadá. Sin embargo, la experiencia general en Edmonton ha sido que, mientras apenas la mitad de las personas consiguen un nivel normal de glucosa, la otra mitad tiene niveles superiores a lo normal (alteración de la tolerancia a la glucosa, ATG). El nivel medio de HbA1C en el grupo de trasplante de islotes ha sido del 6,0 %.

Hipoglucemia.

El trasplante de páncreas mejora radicalmente la reacción del organismo ante la hipoglucemia inducida por la insulina, y el reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia por parte de la persona con diabetes. Las personas que han teniendo diabetes durante más de 5 años no suelen responder al glucagon durante una hipoglucemia inducida por la insulina, lo cual afecta seriamente a su capacidad de regular los niveles de glucosa en sangre. En estudios realizados mediante clamp hipoglucémico , las personas con un trasplante exitoso de páncreas han recuperado completamente la respuesta al glucagon. Esto va acompañado de una total normalización de la producción de glucosa en el hígado durante la hipoglucemia.

La respuesta de la epinefrina (adrenalina) durante el clamp hipoglucémico en personas con trasplante de páncreas no está completamente normalizada, pero es mejor que la respuesta defectuosa de la epinefrina en personas con diabetes tipo 1. Lo más gratificante es que las personas con diabetes que se han realizado un trasplante de páncreas con éxito, ven su capacidad de reconocer los síntomas de hipoglucemia completamente normalizada.

Los resultados de los estudios en personas que se han realizado trasplantes de islote son decepcionantes. A pesar de la normalización de los niveles de glucosa en ayunas y de haber evitado el tratamiento con insulina, se ha documentado que los receptores de trasplantes de islotes no tienen respuesta al glucagon durante estudios de clamp hipoglucémico. La explicación de este fracaso a la hora de recuperar la secreción de glucagon podría encontrarse en la elección del hígado como lugar par el trasplante de islotes. Se han desarrollado experimentos con perros a los que se les ha extirpado los islotes propios al hígado de los perros también fracasó a la hora de provocar la secreción de glucagon durante la hipoglucemia. Sin embargo, los trasplantes de islotes propios en la cavidad peritoneal hicieron que segregasen glucagon durante la hipoglucemia.

Las personas con trasplantes de éxito de islote tampoco consiguieron mejorar la secreción de epinefrina durante la hipoglucemia, al contrario de las personas a las que se les realizó con éxito un trasplante de páncreas. El reconocimiento de los síntomas durante la hipoglucemia no ha mejorado de manera importante mediante el trasplante de islotes. Hasta el momento, no existe ninguna explicación para la falta de beneficios del trasplante de islotes sobre la secreción de epinefrina y reconocimiento de síntomas durante la hipoglucemia. 

Las personas con diabetes que se han realizado con éxito un trasplante de páncreas, recupera la capacidad de reconocer los síntomas de la hipoglucemia.

Enfermedades microvasculares.

El impacto de un trasplante de páncreas de éxito sobre las enfermedades microvasculares se evidencia a partir de estudios de lesiones oculares (retinopatía), insuficiencia renal (nefropatía) y lesiones nerviosas (neuropatías). En varios informes, las personas con trasplante de páncreas han demostrado una estabilización de la retinopatía en los 3 años siguientes a la operación. Aún más sorprendente, las lesiones renales se han revertido después de 10 años de mantener niveles normales de glucosa en sangre tras un trasplante de páncreas.

Hasta la fecha, no existen estudios sobre complicaciones microvasculares secundarias, como eventos cerebrales, infarto de miocardio o amputación tras un trasplante con éxito de islotes propios.

Enfermedades macrovasculares.

Los resultados de las mediciones de las enfermedades macrovasculares mejoran tras un trasplante de páncreas. Esto se ha demostrado mediante el estudio de la respuesta de las arterias a una medicación que actúe sobre los tejidos ensanchando los vasos sanguíneos, y mediante la medición del grosor de la capa íntima de las arterias.

En un estudio de cuatro años de duración, se observó que la capa interior de las arterias se estabilizó a los cuatro años de un trasplante de páncreas. El único estudio publicado hasta el momento que realiza un seguimiento a personas con trasplantes de islote, compara tan sólo el éxito del injerto.

La investigación planea el éxito en términos de:

• •  El aumento del índice de supervivencia.
• •  La reducción del índice de muertes por enfermedad cardiovascular. (ECV).
• •  La ralentización del progreso de engrosamiento de la arteria carótida.

Curiosamente, el aumento del éxito en los resultados del trasplante de islote, no se relacionó con el control glucémico; no hubo diferencias radicales entre los niveles de HbA1C de los grupos que tuvieron éxito y de los que fracasaron en el trasplante de islote.

Calidad de vida.

Se ha documentado que el resultado clínico más importante, la calidad de vida, se ha visto mejorado por el trasplante de páncreas en todos los estudios documentados. Los embarazos de éxito tras un trasplante de páncreas y la utilización de medicación inmunosupresora no son infrecuentes. Hasta la fecha, no se han publicado estudios sobre calidad de vida de personas que hayan recibido trasplantes de islote con éxito.

Disfunción autonómica.

El subgrupo de personas con diabetes y disfunción autonómica merece una mención aparte. Las personas con este síndrome tienen un índice medio de supervivencia a los 5 años del 50 %. En un gran estudio, que comparó los índices de supervivencia de personas con insuficiencia autonómica, la supervivencia de los pacientes aumentó tras un trasplante de páncreas, pero disminuyó en personas que se realizaron el trasplante pero rechazaron el injerto.

No está claro que la supervivencia fuese peor en las personas cuyos trasplantes fracasaron. Sin embargo, la mejora de la supervivencia en quienes tuvieron trasplantes de éxito es uno de los fundamentos para ofrecer trasplantes sólo de páncreas a personas con inestabilidad metabólica grave a pesar de seguir un tratamiento médico óptimo. No existen datos referentes a los efectos beneficiosos del trasplante de islotes sobre la supervivencia en personas con insuficiencia autonómica.

Algunas conclusiones.

El trasplante de páncreas de éxito normaliza la hiperglucemia, corrige los defectos de la secreción de glucagon y de reconocimiento de síntomas durante la hipoglucemia, estabiliza las enfermedades micro y macrovasculares, mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia en personas con disfunción autonómica.

El trasplante de islotes también afecta a la hiperglucemia en ayunas, pero no afecta a la contrarregulación anormal de la hipoglucemia ni mejora la respuesta ante sus síntomas. Hasta la fecha, hay muy pocos estudios sobre los efectos de los trasplantes de islote con éxito sobre las enfermedades vasculares, la calidad de vida o la disfunción autonómica, como para realizar afirmaciones definitivas.

A la vista de estos resultados, se podría considerar la modificación de las recomendaciones actuales de la ADA. Parece razonable ofrecer el trasplante de islotes si las personas que tienen programado un trasplante de riñón rechazan el trasplante de páncreas. De manera similar, parece razonable ofrecer un trasplante de islotes a las personas que rechacen el trasplante sólo de páncreas si están experimentando una inestabilidad metabólica grave a pesar de seguir una terapia óptima de insulina. El trasplante de islotes cada vez se considera más como una opción terapéutica para las personas con diabetes. Por lo tanto, parece razonable llegar a la conclusión de que ya no debería reservarse sólo para la investigación.