SINDROME
POLIENDOCRINO AUTOINMUNE (SAP)
Dr.
Peralta
También conocido como Síndrome de deficiencia poliglandular o Síndrome autoinmune poliglandular. Estarían dados por un cuadro de hipofunción de varias glándulas endocrinas, comprenden múltiples enfermedades que van desde los trastornos endócrinos y no endócrinos. El conocimiento de estos síndromes es importante ante la presencia de una enfermedad sospechada; es probable que estén acompañados de otras afecciones y se pueden encontrar tanto en el paciente como en parientes cercanos y consanguíneos de primer grado, porque se han encontrado similitudes en la etiología y en la genética de diferentes trastornos y el tratamiento inmunológico de una enfermedad puede ser aplicable a las otras afecciones.
El déficit endócrino puede ser producido por una infección, un infarto o un tumor, que destruye la totalidad o gran parte de la glándula; sin embargo, también un órgano endócrino se reduce la mayoría de las veces como consecuencia de una reacción autoinmune parcial o completa de la glándula. Las afecciones autoinmunes que afectan un órgano van seguidas con frecuencia, de un deterioro de otras glándulas, lo que conduce a una insuficiencia endócrina múltiple.
Están descriptos dos patrones principales y un tercer factor como adicional a estos dos patrones.
Schmidt publica los primeros casos bien documentados de enfermedad autoinmune en 1926 (dos pacientes con tiroiditis y S. de Addison) dando nombre así al Síndrome de Schmidt, trastorno endócrino que se manifiesta con insuficiencia suprarrenal (Adisson), hipoparatoidismo, y Diabetes Mellitus Tipo 1.
Se clasificaron los síndromes autoinmunes poliglandulares en dos tipos: SAP I, SAP II y un adicional llamado SAP III por algunos autores.
Genética:
Las afecciones que ocasiona este síndrome están asociadas con trastornos en el sistema HLA – DR3, DR4, DW3, A 28, A3 y otros antígenos del sistema HLA.
Patogenia:
SAP I: se observa sobre todo en niños, sus componentes que los acompañan son un hipoparatoidismo idiopático, síndrome de Adisson, tiroiditis linfocitaria, anemia perniciosa, candidiasis mucocutánea crónica, hepatitis crónica activa, alopecia areata, hipogonadismo, vitiligo, un cuadro de síndrome de mala absorción con una esteatorrea crónica que puede causar déficit de magnesio y complicar la hipocalcemia que acompaña al síndrome.
Este cuadro rara vez se acompaña de diabetes.
La etiología estaría en los autoanticuerpos organoespecífico y vinculada a los inmunocomplejos de histocompatibilidad HLA, patrón A3, A28. El patrón de transmisión hereditaria no está claro, pero algunas familias parecen presentar un patrón autonómico recesivo.
SAP II: este cuadro aparece por lo general en los adultos, con una incidencia mayor a partir de los 30 años, toma a la corteza suprarrenal casi siempre, con frecuencia a la glándula tiroides y a los islotes pancreáticos produciendo un cuadro de Diabetes Mellitus insulino dependiente (DMID). Los anticuerpos más comunes están dirigidos contra antígenos citoplasmáticos, ICA, pero también están presentes los anticuerpos contra los receptores, (TSH, acetilcolina, insulina) y contra los productos celulares, (insulina). Una enfermedad única puede estar asociada con anticuerpos organoespecíficos múltiples, cada uno de los cuales reconocerá diferentes epitopes. En la DBT tipo 1 pueden desarrollarse anticuerpos contra las células de los islotes, y a la insulina. Se ha observado que la enzima GAD (ácido glutámico descarboxilasa) es el autoantígeno para uno de los anticuerpos específicos para la célula B de los islotes y se los encuentra en un 80 % de los pacientes con DBTID (la ácido glutámico descarboxilasa es la enzima que sintetiza el neurotransmisor gamma aminobutírico y se encuentra a grandes concentraciones en las células B de los islotes y en el cerebro).
Muchos de estos autoanticuerpos organoespecíficos están presentes años antes del proceso de destrucción celular, sin manifestación clínica, supuestamente secundario al daño celular, pero algunos como los anticuerpos contra el receptor de la TSH y la acetilcolina están relacionados directamente con la enfermedad.
La DBT tipo 1 ha sido asociada con más de 20 trastornos genéticos, pero la asociación más común es con afecciones autoinmunes.
Esta asociación de DBT Tipo 1 con enfermedad autoinmune fue notada antes de la actual clasificación de DBTI y DBTII como entidades diferentes. La asociación de la DBTI con la autoinmunidad proporcionó evidencias para la separación etiológica de estas dos clases de DBT. Por ejemplo, se encontraron 35 pacientes con anemia perniciosa en un estudio de más de 10.000 diabéticos y 34 de los 35 pacientes eran diabéticos insulínico dependientes. En otro estudio se observó que el vitiligo estaba presente en una relación de 3,6 % para los DBTI con respecto a los DBTII (0,4 %). De 25 pacientes con DBT tipo I y vitiligo no se encontraron enfermedades autoinmunes. Los anticuerpos citoplasmáticos contra las células de los islotes fueron descubiertos en pacientes que tenían un SAP tipo II. Los anticuerpos contra las células de los islotes son transitorios en la mayoría de los pacientes diabéticos tipo I y desaparecen dentro del año o posteriores al comienzo de la enfermedad, en cambio los enfermos con un SAP persisten por varios años.
Los anticuerpos contra las células de los islotes pueden reaparecer después de un trasplante de páncreas, y los títulos altos de estos anticuerpos pueden llegar al fracaso del trasplante, por rechazo o recurrencia de la patología inicial.
Un paciente con DBT Tipo I corre mayor riesgo de desarrollar una afección del SAP II y de tener otros anticuerpos organoespecíficos, sin manifestaciones clínicas. Los autoanticuerpos adicionales de hallazgo más frecuente son contra las células tiroideas y células apriétales, también están descriptos en algunos casos, pacientes con DBT Tipo I, y también se los puede detectar en parientes de primer grado con función endócrina normal.
Otras asociaciones con DBT I y SAP II, no tan claras pero con significativa prevalencia, han sido reportadas en distintas comunicaciones, en donde se han observado elevados títulos de autoanticuerpos organoespecíficos y afecciones autoinmunes como: Hepatopatías, Ca de mama, Enfermedades fibroquísticas, Tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de Graves, hipogonadismo, Miastenia Gravis, Vitiligo, Alopecia Areata, Anemia Perniciosa, Artritis Reumatoidea. Hay trabajos donde se han comunicado autoanticuerpos contra la hipófisis anterior, en ocasiones dirigidas contra un único tipo de células; y en otras a múltiples tipos de células hipofisiarias.
Detección:
Es importante que el diagnóstico de una afección SAP alerte al médico sobre la posibilidad de la existencia de otras enfermedades SAP, tanto en el paciente como en su pariente de primer grado.