Preguntas y Respuestas Alumnos EPROCAD

Pueden efectuar preguntas los alumnos inscriptos en el curso EPROCAD, enviándolas por mail y siendo respondidas en la actualización del portal del mes siguiente.

::  Marzo - 2007 ::

El cromo en la diabetes es perjudicial ó no

• El déficit de cromo puede ocasionar intolerancia a la glucosa y aumentar la resistencia a la insulina, agravando la diabetes tipo 2.
  Se propuso la suplementación con Cromo, pero no se ha probado beneficio.
  Si no hay ingesta exageradas, no se han observado toxicidad con el cromo           

Que opinión tienen acerca del cálculo del índice tobillo/brazo, utilizando la medición de las presiones sistólica palpatorias y realizando la respectiva operación matemática, cuando no se dispone del equipo doppler

• No es exacto, pues del doppler bidireccional, mide presiones más altas. Además los diabéticos pueden tener calcificación de la túnica media y/o neuropatía autonómica con apertura de los shunt arteriovenosos, con falsos positivos. Ello sería mayor con la palpación.
  Por ello, es más fidedigno, tomar las presiones en dedo y hacer la relación de la presión dedo/brazo

             

::  Septiembre - 2006 ::

Uso de insulina local

• No hay trabajos que demuestren su efectividad.
• Hay otros trabajos que no muestran resultados

::  Agosto - 2006 ::

¿Qué sucede con la infiltración con corticoides en diabéticos?

• Si es necesario se puede hacer, pero siempre descontrolan la diabetes. En caso de su aplicación, debe hacerse el monitoreo glucémico y si se eleva mucho la glucemia aplicar corticoides.

¿Cuáles son los valores de lograr en lípidos en los diabéticos?

• Según ATP III, colesterol menor 170 mg HDL mayor de 40 en ambos sexos y LDL menor de 100 (opcional menor de 70 mg).
• Nosotros consideramos colesterol menor 200 mg, HDL mayor 40 en hombres y 50 mg en mujeres y LDL menor de 70 mg, especialmente en diabéticos tipo 2, con muchos factores de riesgo y/o enfermedad vascular .

::  Marzo - 2006 ::

Consulta sobre enfermo.
Tenemos un paciente de 54 años, diabéticos tipo 2, que con 1000 mg de metformina y un comprimido de glibenclamida, manejaba hemoglobinas glicosiladas de 6 %.
A mediado de año pasado, consulta a nuestro hospital por edemas de miembros inferiores, con una proteinuria de 1500. Se le dio enalapril, que no estaba tomando, con urea y creatinina normal.  El fondo de ojo mues-tra retinopatía grave, no proliferativa.
Se suspenden metformina y glibenclamida y maneja glucemias en ayuno de 160, postprandial de 230, la proteinuria aumento a 3000, con urea de 70 y creatinina de 1.2. Normotenso 110/75, con 10 mg de enalapril. Se agrega lasix comprimidos, por nefrologo que sospecha lesión asociada a otro tipo de  neuropatía junto con la diabetes.
En sedimento fresco se objetiva hematíes, se plantea la posibilidad de biopsia, que en nuestra localidad no se realiza, por lo cuál se esta programando su derivación.
Respecto a su glucemia, se desea ver si podemos utilizar gliclazida y repaglinida, o seguir con insulina por más que su requerimiento de insulina fue menor de 10 unidades por día.

• Tenemos pocos datos, faltaría conocer IMC, curva peso, estado general del paciente, etc. Hay que hacer una dieta de balance.
  Creemos que hay que buscar otras causas de la nefropatía. Ver infecciones, obstrucción (próstata, vejiga neurogénica, etc).
  Para la combinación de antidiabéticos, hay que ver el monitoreo glucémico y las glucemias postprandiales. Aunque el requerimiento de insulina sea bajo, la misma es anabólica, mejora el metabolismo aeróbico y no tiene problemas en la insuficiencia renal. Daríamos insulina intermedia ò insulina tipo análogo de acción prolongada (Glargina).
  No aconsejamos técnica de la escala.

::  Diciembre - 2005 ::

He recibido en varias oportunidades en PTOG una glucemia a las 2 hs. menor que la basal.
¿Debo considerarlo como error de laboratorio o buscar alguna patología asociada?

• A veces puede suceder por hiperinsulinismo con hipoglucemias reactivas y falta de respuesta del glucagon. Se confirmaría al realizar una Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa prolongada, de 3 a 5 hs y el dosaje del glucagon.

::  Noviembre - 2005 ::

Paciente de 15 años, con 83 kg, talla 155, IMC 36. Cintura 91. padre con antecedentes de dislipemia e hiperuricemia, abuela materna diabética. Laboratorio de rutina normal, Tiroides normal. Insulinemia basal 18. Homa 3.87. Uricemia 5,87. Prueba de tolerancia oral a la glucosa normal. Perfil lipídico normal. Hace dos años bajó 10 kg en un año, pero lo recuperó rápidamente, al dejar de hacer ejercicios físicos. Actualmente con plan nutricional y actividad física bajo 2 kg en un mes.
La pregunta es si le dan metformina.

1. Considero que sí, sola o asociada a acarbose o a un inhibidor de la lipasa. 2) Las mermeladas Natalí son realmente aptas para diabéticos?. En su etiqueta no dice nada, pero en folletos dicen que sí son útiles.
2. Si no hay información exacta y seria, se sugiere elegir otros productos de casas responsables y que se conoce su composición

::  Octubre - 2005 ::

Ante un paciente con diabetes tipo 2, insulinorequiriente, que se interna por neumonía, ¿es correcto tratarlo con dos dosis de mezcla de insulina NPH más corriente (de acuerdo a hidratos de carbono) más correcciones?.
¿O solamente debe quedar con insulina en infusión?

• Depende del stress y disponibilidad de la vía oral. Si está en un estado catabólico, el gold estándar es la insulina en infusión 2 a 4 unidades hora con glucosa.

::  Septiembre - 2005 ::

Un cuadro infeccioso (síndrome canalicular más infección urinaria) ¿puede causar una hipoglucemia en un paciente diabético tipo 1?

• En general, una infección produce hiperglucemia y descompensación de la diabetes.
  Puede haber hipoglucemias en infecciones leves, que el paciente no coma y siga con su medicación.
  Otra posibilidad es la hipoglucemia si el paciente está muy desnutrido, con mala función hepática, que no pueda producir glucosa el hígado.
  En sepsis severa, la aparición de hipoglucemia e hiperaminoacidemia es signo de mal pronóstico.

Un diabético tipo 2 que consulta por primera vez y que viene medicado con avandamet e insulina NPH. Buena función cardiovascular.
¿Debo continuar con medicación o suspender la rosiglitazona?.

• Si el paciente está bien controlado, y es obeso, puede seguirse igual, o en último caso, sacar la NPH.
  Seguiría con la asociación de rosiglitazona y metformina.

¿Cómo se corrigen las hiperglucemias en un paciente diabético alimentado por sonda nasogástrica?

• Según el estado catabólico del paciente, se pone un basal de NPH, una o dos veces por día, o glargina, y luego se dan suplementos:
  • Si la alimentación es continua, cada 6 horas con insulina corriente o análogos de acción ultra rápida.
  • Si la alimentación es en horarios, los suplementos se dan antes de comenzar la misma.
  • Los basales entre 0.5 a 0.7 unidades por kilo y los suplementos la diferencia a 150 mg de la glucemia, el 5 al 10 % de la diferencia.

::  Agosto - 2005 ::

- ¿Qué valor de insulinemia basal y a los 120 minutos debo considerar como normal?

• Se debe relacionar con la glucemia, haciendo el HOMA, en ayunas patológico arriba de 3. En valor absoluto en ayunas, hasta 10 y postprandial hasta 100 microunidades por mililitro.

¿Existe influencia del sistema nervioso sobre los valores de glucemia?

• Sí, pero siempre hay un déficit de células beta, que no pudo manejar el stress, con elevación de Hormonas contrainsulares. Hay que controlar al paciente y seguirlo de cerca.
• Complementa la consulta con un caso concreto. Hombre de 30 años que luego de un stress familiar tuvo dos glucemias con diferencia de una semana, en laboratorios distintas de 260 6 261 mg %. Lo medicaron con antidiabéticos que no dice que fueron y dieta. Luego de tres semanas, las glucemias en ayunas fueron 85 mg y las postprandiales de 160 mg.
• Comentan no tener antecedentes de diabetes, pero un hermano tiene tiroiditis de Hashimoto.
• Le hicieron anticuerpos que no dijo cuáles, que fueron negativos.
• Por la edad, le pediría péptido C, con anticuerpos antiGAD. No lo hubiera medicado antes del análisis, y menos con antidiabéticos.
• El stress puede poner en manifiesto una diabetes sublatente, o producir hiperglucemias, que en general no son muy elevadas y transitorias.
• De todas formas, como mencionamos, el que desarrolla hiperglucemia indica gran stress, con falta de compensación por sus células beta. Conviene estudiar y seguir frecuentemente.

::  Julio - 2005 ::

Frente a una paciente con pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia, que comenzó con ezetimibe por hipercolesterolemia, ¿se puede asociar fibratos en el momento agudo?.

Es importante medir el lipidograma electorforético. Si hay quilomicrones hay que hacer dieta sin grasa, luego aumentar de a poco, grasa vegetal y especialmente de cadena mediana.

Luego agregar heparina y si es diabético insulina.

Son útiles los omega 3.

En el primer momento los fibratos actúan poco con los quilomicrones. Recién lo hacen cuando se van clarificando, removiendo los remanentes.

¿Es correcta la asociación ezetimibe con fibratos ?

Sí, de todas formas insistimos en que debe hacerse dieta y actividad física.

::  Junio - 2005 ::

Paciente diabético hace cuarenta años, que actualmente maneja glucemias de 120 a 160 mg %, que en un examen de orina se encuentra leucocituria, por lo cual se le realiza un uricultivo el cual da positivo, pero el paciente está asintomático. ¿Se lo trata como una infección urinaria?.

• Haría recuento de colonias, y si es mayor de 100.000 colonias, lo trataría.
• Muchos diabéticos tienen bacteriurias asintomáticas, más las mujeres, discutiéndose su tratamiento.
• Si las tiene a repetición, valorar las causas de obstrucción y es conveniente el tratamiento antibiótico.

•  ¿Qué sucede con el Aspartame?

• Se le adjuntó que producía stress oxidativo e incrementaba el Alzheimer.
• No se demostró nada y tomando en cantidad razonable, no hay problemas.

Pacientes de 23 años, con antecedentes de diabetes tipo1, que ingresa a unidad de cuidados intensivos por acidosis diabética, pasando a sala luego de una semana con insulinización con NPH más insulina corriente, con buena respuesta. Refiere diarrea crónica, anticuerpos antigliadina y antiendomisio negativos. Endoscopía hasta 2 duodenal sin particularidades. Coprocultivo, HIV pendientes.
Hemoglobina 11.4. Hto 34. Albúmina normal, proteínas totales 5.9, GOT 62, GPT 59. Peso 43.500. IMC 15. ¿Qué patología asociadas debo buscar?.

• Parece un paciente con un Mauriac, por mal control metabólico. Tiene hepatomegalia por glucógeno y la diarrea puede ser por alteración de disacaridasas, la desnutrición y la neuropatía aguda.
• Haría plan de insulinoterapia optimizada y repetiría los exámenes posteriormente, incluyendo anticuerpos antiglutaminasa.

¿Hasta qué valor de clearance de creatinina puede usar enalapril?.

• Se plantea que más que el clearance es el potasio y la respuesta del mismo.

¿Hay frecuencia de la asociación de diabetes 1 con enfermedad celíaca?.

• Si, hay que buscar la enfermedad celíaca en todo diabético tipo 1.

::  Abril - 2005 ::

Quisiera saber acerca de la utilización de complejos energizantes en la práctica de pesas

• La actividad física cuanto más natural sea mejor para la salud.
• Hay que evitar el stress, y esfuerzos excesivos.
• Lo ideal es una dieta balanceada, con un ligero incremento de las proteínas.
• Los anabólicos y ciertos suplementos pueden aumentar el colesterol de LDL, los triglicéridos y bajar HDL:
• Se discute el efecto de la somatrofina.
• No bien valorado y pudiendo actuar como placebo son las mezclas de aminoácidos.

::  Marzo - 2005 ::

Paciente de 53 años, que debuta con cetoacidosis, se recupera, ¿es necesario que su tratamiento sea sólo con insulina?

• Depende de la reserva de insulina. A veces al comienzo hay en los tipo 1 el período de luna de miel.
• Sugiere déficit de insulina: el peso bajo, el gran estado catabólico y la pérdida de peso, con síntomas. Gran glucosuria, balance nitrógeno negativo y cetonuria.
• Ayuda a la decisión el dosaje de péptido C.
• En mujeres de mediana edad puede aparecer una diabetes tipo 1, componente de un síndrome poliendócrino autoinmune (Schmidt).

Frente a un paciente obeso, con hiperinsulinemia basal y posprandial, que no responde a las medidas higiénico dietéticas, ¿es correcto indicar insulinosensibilizantes?

• No deben dejarse de hacer las medidas higiénico dietéticas.
• La ADA no recomienda el uso de medicación hasta nuevas evidencias, hasta la aparición de diabetes mellitus.
• Nosotros y otros autores cuando hay muchos factores de riesgo, no sólo obesidad, las utilizamos.
• Ayuda a la prescripción encontrar el fibrinógeno elevado y la proteínas C reactiva altamente sensible.

¿Es correcto medicar para la insulinoresistencia a todos los obesos con metformina, sin considerar grado de obesidad, factores de riesgo, edad, distribución del tejido adiposo, etc.?

• NO.
• Debe valorarse si existe insulinoresistencia (clínica y HOMA), si hay otros factores de riesgo, antecedentes familiares, grado de obesidad, distribución grasa.

::  Febrero - 2005 ::

¿Está indicado iniciar tratamiento con insulinosensibilizantes en pacientes con criterios clínicos del síndrome metabólico pero glucemias en ayunas normales y postcarga normales pero con hiperinsulinemia?

a- La FDA y otras instituciones no aceptan su tratamiento, pero varios autores entre los que nos acoplamos, consideramos que si hay criterios clínicos sería de utilidad.

b- Ayudaría ver si hay marcadores de inflamación, y el fibrinógeno aumentado

¿Se puede usar budesonida nasal o bronquial en diabéticos tipo 1 y 2?

• a) Es un corticoide con menor absorción por esa vía, pero hay que controlar de cerca de los pacientes, especialmente los diabéticos tipo 2.

En un diabético tipo 1 que ya tiene un plan de alimentación y un esquema de insulina establecido, ¿cómo se maneja con las comidas en las fiestas, para que pueda incorporar una cantidad de pan dulce, frutas secas, etc. (no como reemplazo, sino como hidratos de carbono extras?

• La diabetes no se toma vacaciones, ni fin de semana, ni sabe de fiestas.
• Para extras, debe hacer algo de ejercicios (bailar).
• Sugerimos probar, nada más, y lo más conveniente serían los reemplazos.

A un paciente de 68 años de edad con dislipemia, al no mejorar los niveles luego de 3 meses, se indica aumentar la dosis de sinvastatina 10 a 20 mg, apareciendo al mes del tratamiento calambres. Se solicita análisis apareciendo las transaminasas normales, no le hacen CK y en la orina se informa hemoglobina. ¿Qué se hace?

Puede disminuirse la dosis y asociar ezetimibe. Si persisten la elevación de las enzimas, hay que suspender la sinvastatina y usar solo ezetimibe o combinado con resinas o fibratos.

::  Diciembre ::

¿Cuándo usar metformina?

El uso de Metformina en tres situaciones:

• a) Paciente obeso, con resistencia insulínica e intolerancia a la Glucosa. Crea que la evidencia del DPT es clara: muchos pacientes mejoran y se retarda o previene la aparición de DM franca. Pero después de haber dicho esto debo decir también que por lo menos en Boston no se lo usa de rutina.
• b) Mujeres con OPPQ, resistencia insulínica e infertilidad// hirsutismo// alteraciones menstruales pero con glucemias normales: es estas situaciones Si usamos Metformina porque los resultados son muy buenos
• c) Pacientes obesos sin tolerancia a la glucosa que quieren adelgazar. Nosotros no lo usamos en estas circunstancias pero se que en algunas partes de USA hay médicos "bariátricos" que usan la Metformina como una píldora para adelgazar.

¿ Cómo manejar la insulinoterapia en pacientes agudos stressados?

Ver artículo de manejo paciente internado en este número y otras bibliografías.

¿Se debe abandonar el uso de aminotriptilina en la neuropatía diabética dolorosa, por sus efectos colaterales y usar el gabapentin?

Los antidepresivos siguen siendo una opción en el tratamiento de la neuropatía dolorosa.

::  Noviembre ::

En que consiste la dieta paso 2 y DASH.

La dieta paso 2 se indica a los pacientes con hiperlipemias con afectación vascular y a los diabéticos. Es una dieta con 30 % de Grasa, 13 % monoinsaturadas y 7 % saturadas. El colesterol debe ser menos de 200 mg por día.

La dieta DASH es para hipertensos y consiste en hiposódica, hipograsa tipo paso1 ó 2, rica en frutas y verduras crudas, con K, Mg y Ca. Aumento fibra, moderado de alcohol.

Cuál es el valor normal del HOMA y que unidad.

El valor normal es menor a 3, valor absoluto

Si un paciente tiene IMC de 36,09 y es hipertensa tratada, y en el momento del examen registro 120/70, suma como factor de riesgo y se hace el aguste del IMC. Igual si tiene una cintura de 112 cm, si se ajusta.

Si se ajusta la presión y la cintura para ver cuál IMC tiene, ya pasa a obesidad mórbida, de mayor intensidad de tratamiento.

Manejo de la neuropatía hiperalgésica, se usan anestésico locales.

Hay una algoritmo, primero analgésicos, sedantes e hipnóticos.

Si no lo deja dormir de noche: antidepresivos ó gapapentin.

Si no se alivia con eso: mexitilen.

El próximo escalón es asociación de drogas y finalmente: electroestimulación, bloqueo del nervio ó cordotomía.

¿Qué sucede en la piel del diabético?

ALGUNAS DE LAS LESIONES DE LA PIEL EN LOS DIABETICOS.

Dermatopatía Diabética

• Lesiones de pequeño tamaño, de forma oval o circular y límites netos.
• Su superficie es suave, sin escamas ni costras.
• De color amarillo-parduzco ó marrón.
• Se localiza con predilección en miembros inferiores (zona pretibial)

Dermatopatía Diabética

• Es asintomática y bilateral
• De evolución crónica, no mejora con el control de la diabetes y no requiere tratamiento.
• Es muy frecuente sobre todo en hombres.
• Es un marcador tardío de microangiopatía

Necrobiosis Lipoídica

• Se trata de lesiones asintomáticas únicas ó múltiples, unilaterales ó bilaterales.
• Comienzan como un nódulo pequeño, rojo, de bordes bien delimitados, se agranda lentamente, su borde sobreelevado se hace irregular mientras su centro se aplana formando una placa atrófica que deja ver por transparencia los vasos de la dermis.

Necrobiosis Lipoídica

• Puede ulcerarse espontáneamente ó por traumatismos.
• En su etapa final se pigmenta
• Su evolución es crónica y en general no desaparece
• Es poco frecuente y predomina en mujeres
• Se produce por glicosilación del colágeno.

Ampolla Diabética
(Bulla Diabeticorum )

• Se trata de una ó más ampollas de consistencia firme y color claro.
• Se localizan por lo general en las extremidades
• Son indoloras, sin signos de inflamación
• Curan espontáneamente sin tratamiento y no se deben punzar
• Por lo general no dejan cicatriz
• Se producen por alteración de las proteínas de anclaje de la unión dermo-epidérmica
• La incidencia es igual en ambos sexos

Xantosis

• Coloración amarillenta de la piel que se observa generalmente en palmas, plantas, pliegues naso labiales y axilas.
• Tiene una incidencia del 10% y se ve en diabetes con mal control metabólico
• Se debe a la acumulación de productos tardíos de glicosilación no enzimatica, en proteínas como el colágeno.

Granuloma Anular

• Lesiones papulosas redondeadas ligeramente elevadas que se unen formando una placa anular.
• Es generalmente recidivante
• Su color no difiere mucho de la piel normal
• Se localiza con predilección en dorso de manos, dedos, muñecas, y con menor frecuencia en rodillas, codos cara y pies.

Síndrome de Engrasamiento Cutáneo

• Empedrado Digital
• Piel cérea y movilidad articular limitada
• Escleredema diabético

Empedrado Digital

• Múltiples pápulas diminutas, localizadas en la superficie de extensión y cara lateral de los dedos de las manos, en nudillos y zona periungueal.
• La frecuencia de presentación es de un 60%
• Puede aparecer más raramente en ni diabéticos y en trabajadores manuales.

Piel cérea y movilidad articular limitada

• Se caracteriza por presentar engrosamiento cutáneo similar a la esclerodermia en el dorso de las manos y en los antebrazos, juntamente con una contractura en flexión de los dedos de la mano con disminución de la movilidad articular.
• Su frecuencia es del 30% en los pacientes diabéticos tipo 2.

Escleredema Diabético

• Enfermedad difusa que se caracteriza por un engrosamiento e induración de la piel del cuello y parte superior del dorso.
• Existen 2 formas: la clásica precedida generalmente por un proceso infeccioso y la observada en diabéticos, que se diferencia de la clásica por la falta de resolución espontánea.

Escleredema Diabético

• Es frecuente su asociación con insulino-resistencia.
• Habría un aumento de glicosilación no enzimática del colágeno.

Acantosis Nigricans

• Engrosamiento e hiperpigmentación de la piel.
• Las localizaciones más frecuentes son: pliegues axilares, posterior y laterales del cuello, región anogenital e ingles.
• Es un marcador clínico de insulino resistencia.

 

::  Septiembre ::

Técnica de perfusión retrógrada en el tratamiento del pie diabético.

• La misma la usa el Dr. Lipsky de la Universidad de Washington, Seatle, Usa en caso de resistencia a los antibióticos y aumentar la concentración local de los mismos.

Cuando se pide una glucemia posprandial, ¿qué debe contener el desayuno y qué cantidad?

• Si es para diagnóstico de la diabetes, se hace la carga de glucosa con 75 gramos en 350 ml de agua.
• Si es para control de la diabetes, se hace con el desayuno o comida habitual del paciente, tomando la medicación.

Paciente de 62 años en tratamiento con metformina 500 mg y glibenclamida 10 mg. Hipertenso no controlado con diltiazen 60 mg, más enalapril 2.5 mg. La glucemia aumentaron último mes a 237 mg y el IMC es de 26.4 %. Es activo y grasa es del 30 %, encontrándose en stress familiar.

• Insistiría en dieta y actividad física.
• Aumentaría metformina y luego vería de asociar rosiglitazona a metformina.

Si un paciente con hipertrigliceridemia pura severa presenta elevación importante de CPK con fibratos, ¿cómo puede ser tratado?.

• Hay que pedir lipidograma electroforético. Si hay quilomicrones, hay que hacer dieta con muy poca grasa y especialmente con ácidos grasos de cadena corta y mediana. Puede prescribirse los omega 3 y heparina.
• Bajar de peso y hacer actividad física.
• En caso de síndrome x indicar sensibilizantes.
• Puede ayudar la fibra y los inhibidores de la lipasa.
• Si hay VLDL y remanentes indicar ácido nicotínico.

¿Pueden los diabéticos hacer prevención cardiovascular con vino tinto o éste puede alterar su niveles de glucemia?

• Si bien el vino tinto en cantidades moderadas mejora el riesgo cardiovascular, hay otros medios que pueden usarse sin los riesgo de éste.
• No hay ninguna enfermedad demostrada que se produzca por no tomar alcohol y hay muchas enfermedades demostradas por tomar mucho alcohol.
• El alcohol aumenta resistencia a la insulina, el peso y los triglicéridos, siempre que supere los 60 gramos.
• Si el paciente toma alcohol, que tome moderadamente y reemplace esas calorías por calorías de grasa, especialmente saturada.

¿Consideran a la cirrosis una contraindicación absoluta para el uso de metformina?

• Si es importante si. No debe haber elevación de las enzimas más de tres veces del valor normal.
• En otros casos indicarla con precaución y ver evolución. Mejora la esteato hepatitis no alcohólica.
• Está contraindicada si toma alcohol.

- ¿ Qué es el péptido cerebral natriurético, cómo se valora, y si se usa de rutina?

• Es un péptido que regula la presión arterial, se considera que es un marcador del síndrome X. Se mide en sangre y no se pide de rutina

::  Agosto ::

¿Cuáles son los riesgos de usar metformina en un paciente diabético LADA que se vuelve insulinodependiente?

• La metformina actúa solamente si hay insulina endógena. Si no existe la misma lo único que favorece son los efectos adversos intestinales.

Paciente con diagnóstico de diabetes adecuado, que lleva 2 años con manejo de cambios en el estilo de vida, con cifras de glucemia pre y posprandial y Hb A1c en la metas, ¿debo dudar del diagnóstico?

1. No menciona, pero si es diabético tipo 2, al hacer cambios del estilo de vida puede mejorar la función pancreática.
2. El DPT2 demostró que puede prevenirse la diabetes en un 58 % de los casos haciendo actividad física y un plan alimentario.

¿Por qué se contraindican las estatinas en la insuficiencia renal?

• No se contraindican, sino que hay que tener más cuidado, pues favorecen la rabdomiólisis.

 

¿En pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad vascular establecida es lo mismo lograr el control glucémico y del nivel de hemoglobina glicosilada con hipoglucemiantes orales e insulinosensibilizadores que lograrlo con insulina? (más allá del necesario manejo de los demás factores de riesgo)

Por ejemplo: ¿una paciente diabética, hipertensa y dislipémica que tuvo un ACV isquémico y logra un buen control glucémico con hipoglucemiantes orales e insulino-sensibilizadores, debe recibir insulina por su alto riesgo vascular?.

• La insulina tiene varios efectos además de la regulación de la glucemia. Aumenta el anabolismo, mejora el metabolismo aeróbico, evitando la acumulación de ácido láctico.
• Varios trabajos demuestran que pacientes con IAM, o ACV tratados con insulina tienen menos mortalidad a corto y largo plazo. Esto se demostró en no diabéticos y diabéticos.
• De todas formas no hay multicéntricos que resuelvan contundentemente su pregunta. Personalmente prefiero la insulina.