64 REUNION ANUAL DE LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES
4-8 Junio 2004. Orlando, USA.
Resúmenes realizados por Dr. Adolfo V. Zavala.
Traducción de Presentacion De Paul Zimmet
Diabetes: Una Epidemia
En las últimas dos décadas se ha visto un incremento explosivo en la diabetes. La emergencia paralela de la enfermedad cardiovascular (CVD), obesidad, y la diabetes tipo 2, una consecuencia de la urbanización y modernización, es principalmente un problema del mundo desarrollado. La Federación Internacional de Diabetes estima que 190 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes, y que este número incrementará a 324 millones para el 2025. La epidemia está tomando lugar tanto en las naciones desarrolladas como en las que están en desarrollo. El incremento dramático en la prevalencia de diabetes (Principalmente diabetes tipo 2) en todo el mundo debe ser un problema de enorme preocupación para las autoridades de salud pública tanto en el mundo desarrollado como en el que está en desarrollo.
Aparte de las comunidades Europeas, la diabetes tipo 1 es relativamente poco común, particularmente en naciones Africanas, Asiáticas, del Este Medio, y las Islas del Pacífico. Globalmente, la diabetes tipo 2 cuenta con un 90 % de los casos. Hasta recientemente, la diabetes tipo 2 fue típicamente tenida en cuenta como una enfermedad de la mediana edad y la vejez. Se está acumulando evidencia de que la aparición en aquellos menores de 30 años de edad es más común, e incluso los niños y adolescentes están ahora captados por la epidemia de diabetes tipo 2. Aunque la diabetes tipo 1 es actualmente la más frecuente forma en los chicos, es muy probable que la diabetes tipo 2 sea la forma predominante en los grupos étnicos de alto riesgo dentro de 10 años.
Este escenario sugiere que la diabetes unida con la obesidad y CVD es consecuente - una de las más grandes epidemias en la historia humana. El impacto socioeconómico debilitará los presupuestos de muchas naciones, particularmente aquellas en el Tercer Mundo. Desafortunadamente, las implicancias de la epidemia en salud pública no han hecho hundir, y muchos gobiernos han ignorado y continúan ignorando el problema.
La Epidemia Escondida: Tolerancia a la Glucosa Alterada
El Estudio Nacional Australiano de Diabetes (AusDiab) recientemente ha examinado el estado glucémico de una población de 11247 adultos. La prevalencia combinada de glucosa en ayunas alterada (IFG) y tolerancia a la glucosa alterada (IGT) fue 16.4 %. En todo el mundo, se estima que más de 350 millones de personas tienen IFG o IGT. Estas intolerancias a la glucosa en individuos no diabéticos representan un gran reservorio de potenciales nuevos casos de diabetes, aparte de su estado en alto riesgo cardiovascular.
Hace muchos años atrás, la ADA sugirió que el "nuevo" término "prediabetes" sea usado para describir IGT e IFG. La prediabetes, de cualquier manera, no es de ninguna manera un término nuevo. Fue introducido en la clasificación de tolerancia a la glucosa en el Reporte sobre Diabetes Mellitus de la Organización Mundial de la Salud en 1965, que estipuló: "Este es un término que puede ser usado retrospectivamente cuando se revisa un caso", y se encendió para decir que "prediabetes" debe ser usado para el período de tiempo desde la concepción al diagnóstico de un episodio de diabetes. "De cualquier manera", el reporte continuó, "prediabetes debe excluir la tolerancia a la glucosa alterada por definición". Entonces este concepto y la definición recomendada por la ADA son mutuamente excluyentes. Puede también ser inapropiado usar el término "prediabetes" cuando sólo hay un 50 % de chance de desarrollar diabetes en los próximos 10 años. Por otro lado, la ADA y otras organizaciones nacionales reconocen la dificultad de comunicar el concepto de pre-diabetes al público general, y este término es ciertamente más fácil de promover que la IGT y / o IFG.
Prevenir la Diabetes Tipo 2:
Intervenciones en el estilo de vida
La forma más prometedora de contener la epidemia de diabetes tipo 2 es a través de prevención primaria apuntada a los grupos de alto riesgo tales como aquellos con IGT, IFG, y diabetes gestacional. Los más potentes y actualmente reconocidos factores de riesgo ambientales para la diabetes tipo 2 - dieta, actividad física, y obesidad - son todos modificables a través de intervenciones en el estilo de vida. Mientras que parece un simple problema determinar la estrategia para el cambio de comportamiento, hay numerosas barreras para alcanzar el requerido resultado de prevención. Éstas incluyen una variedad de temas culturales, sociales y económicos envueltos en el desarrollo de intervenciones tanto en naciones desarrolladas como en vías de desarrollo. Entonces, mientras que el Estudio de Prevención de la Diabetes y el Programa de Prevención de la Diabetes proveen una excelente demostración de la eficacia de la intensa intervención en el estilo de vida, sigue sin probarse cuán ampliamente pueden estas estrategias ser aplicadas fuera de un ensayo clínico, a la comunidad general y, en particular, en sujetos de alto riesgo. Estos eran temas de vanguardia en este encuentro de la ADA.
Intervenciones farmacoterapéuticas
Como un resultado de las dificultades percibidas desarrolladas más arriba, hay considerable discusión y debate en relación a la aproximación farmacológica hacia la prevención. Hay un cuerpo creciente de sensación y evidencia que algunas drogas todavía usadas en el tratamiento de la diabetes podrían ser usadas para tratar los estados de regulación de la glucosa alterada, para prevenir tanto el desarrollo de la diabetes como sus complicaciones CVD. Estas drogas incluyen metformina, acarbose, y las tiazolidinedionas.
El Síndrome Metabólico
La diabetes tipo 2 está casi invariablemente asociada con otros factores de riesgo cardiovasculares, la combinación designada como síndrome metabólico. La mayor dificultad en valorar su impacto global ha sido la falta de una definición uniforme con las definiciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol - Panel III para el Tratamiento de Adultos y la Organización Mundial de la Salud, siendo estas últimas las principalmente usadas. Un muy reciente desarrollo ha sido el consenso de la Federación Internacional de Diabetes en el encuentro de Mayo de 2004 que ha llegado a un acuerdo de una definición uniforme que servirá bien a los clínicos y tendrá también en consideración las diferencias étnicas en factores de riesgo de CVD, tales como índice de masa corporal y circunferencia de cintura. Se espera que un reporte del consenso sea publicado en el 2005.
Debido a la gran carga global de la diabetes tipo 2, no sorprende que el síndrome metabólico también represente un tema mayor de salud pública. Y hay otra vuelta a la epidemia, debido a que está compuesta por algunos agentes antivirales para HIV / AIDS y ciertos antipsicóticos. La obesidad, la diabetes, la dislipidemia y la insulinoresistencia están asociadas con estas terapias, y ahora hay evidencia que esta asociación resulta probablemente en una incrementada morbilidad CVD.
Tratando la IGT, Diabetes y el Síndrome Metabólico
Los gobiernos deben hacer frente a la necesidad de programas de intervención empezando en la vida temprana y continuando a través de toda la vida. Además, la cuestión de tratar activamente personas con IGT y el síndrome metabólico en anticipación a la diabetes y CVD debe tener una alta prioridad de discusión. Mientras que las autoridades de salud pública han acordado vigorosamente contra el monitoreo de la diabetes, hay mucha evidencia que las semillas de la diabetes - tanto la destrucción de las células Beta como la insulinoresistencia - y la CVD asociada, son sembradas muchos años antes de la aparición clínica de la diabetes. Mientras el debate acerca del monitoreo continúa, el alto costo de la diabetes y sus complicaciones seguramente aclama una temprana acción. El actual armamento para la diabetes tipo 2 es insatisfactorio. Envuelve una polifarmacia usando una mezcla de drogas incluyendo insulina, agentes hipoglucemiantes orales, estatinas, fibratos, anti-hipertensivos, y salicilatos.
Los diabetólogos y el resto de la comunidad médica han sido muy glucocéntricos. Es evidente que las nuevas terapias para la diabetes tipo 2 necesitan óptimamente dirigirse no sólo a la glucemia sino también a otros factores de riesgo de CVD tales como dislipidemia, obesidad, hipertensión, y defectos de la coagulación. La buena noticia es que hay mucha acción en esta dirección. En el horizonte hay agentes que pueden ser vistos como posibles respuestas a este problema y que pueden ser útiles en el tratamiento de la diabetes y el síndrome metabólico también, incluyendo tiazolidinedionas, miméticos de incretina, inhibidores de DPP-IV, inhibidores 1 B de la fosfatasa de la proteína tirosina, y agentes bloqueadores del receptor de endocanabinoides.
El enigma de la Diabetes Tipo 1
En un cierto grado, hay un sentimiento de decepción en nuestra falla para adelantarse en el área de la diabetes tipo 1. Algunos sienten que la investigación en el área de la diabetes tipo 1 está exhibiendo el "efecto cangrejo", que es, moverse hacia delante y atrás. Parecería que como investigadores, nosotros hemos subestimado la complejidad de esta forma de diabetes. Mientras se ha expresado mucho optimismo acerca de la prevención de la diabetes tipo 1, muchos ensayos clínicos han tenido solamente éxito marginal.
La actual base fisiopatológica de esta forma de diabetes es también oscura. Uno puede argüir que se ha dado mucho énfasis en la investigación de los mecanismos de las células T y en el estudio de la "gimnástica del islote". Se ha dirigido insuficiente esfuerzo a los factores ambientales que pueden disparar el daño de la célula Beta y luego iniciar la autoinmunidad. El hecho actual de que la autoinmunidad es el evento primario, está todavía bajo desafío. Es sorprendente que mucho esfuerzo se ha ido en probar vacunas y otros agentes para prevenir la diabetes tipo 1 cuando los mecanismos causantes están todavía eludiéndonos.
Hay una fuerte evidencia de una contribución ambiental a la causa de la diabetes tipo 1, pero los agentes probables han sido difíciles de identificar entre los varios candidatos sospechados. Claramente, puede haber muchos candidatos en la dieta humana. Por ejemplo, cantidades del antibiótico macrólido bafilomicin A1 (bafA1) causaron tolerancia a la glucosa reducida y disrupción de los islotes pancreáticos en ratones. El BafA1 y los macrólidos relacionados son producidos por especies Streptomyces, organismos que están presentes en el suelo y vegetales tales como papas, remolachas, y otros tubérculos. La exposición dietaria en la madre durante el embarazo a un Streptomyces u otras toxinas podría causar un posible daño a las células Beta de los islotes pancreáticos en el feto, y ser diabetogénicos en el descendiente genéticamente susceptible. Una liberación inapropiada de autoantígenos de las células Beta dañadas debido a la exposición ambiental a toxinas de las células Beta puede entonces disparar autoimnunidad.
Los eventos intrauterinos en la madre serían un gran punto de partida. Hay un precedente para ubicarnos a nosotros en esta dirección, que parece haber recibido poca atención. Esta fue la principal observación de Margaret Menser y sus colegas en 1978 en The Lancet donde ellos reportaron que la infección de sarampión en la madre durante el embarazo resultó en la diabetes tipo 1 en el descendiente. Esta área de investigación necesita ser explorada vigorosamente.
El Camino por delante
La ADA ha hecho enormes pasos en la última década. Las sesiones científicas anuales son verdaderamente internacionales. Las 64º Sesiones Científicas pueden ser recordadas como un momento para tomar la acción de la dirección de la investigación en diabetes. En el lado positivo, uno no puede fallar a impresionarse por las nuevas innovaciones en el equipamiento para ayudar a la gente con diabetes, los nuevos avances en las insulinas y los regímenes de insulina, y la incrementada atención a la educación en diabetes y temas de comportamiento.
La prevención de la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico permanece como alta prioridad para todas las naciones. Nosotros sólo seremos probablemente exitosos si el gobierno nacional, local y de las comunidades proveen un ambiente dentro del cual los individuos pueden hacer cambios en el estilo de vida. Esto envolverá muchos sectores, no los menos de los cuales incluyen planeadores urbanos y empleadores que intentarán proveer un ambiente seguro y accesible para la actividad física. Aunque muchos gobiernos argumentan que ellos no tienen fuentes para derrotar a la diabetes, a menos que ellos actúen ahora, las consecuencias económicas serán desastrosas, particularmente para las naciones desarrolladas. La comunidad internacional necesita salir del modelo de aproximación "médico" tradicional para prevenir la obesidad, la diabetes, y la epidemia de CVD. Estas enfermedades son sintomáticas de un problema socioeconómico y demográfico global más grande. Aquí hay un nuevo paradigma social y de salud para dirigir a la comunidad internacional.
|
