NUESTRA PRESCRIPCIÓN.

BASES DEL TRATAMIENTO.
Como orientación a nuestros alumnos, exponemos los esquemas de tratamiento y las drogas que utilizamos.
No incluimos, drogas que no tenemos experiencia, o hay poco asidero científico, o drogas que no utilizamos por falta de contacto con las empresas productoras.
Consideramos que uno receta drogas. Que las mismas pueden venderse a diferente precio, por razones comerciales. Cada específico tiene la garantía del que lo produce, en casos de laboratorios tradicionales, su prestigio y nombre internacional, garantiza la calidad y su efecto terapéutico.
Por ello, no estamos en contra de los genéricos, pero que los mismos tengan la misma efectividad del producto prescripto. Para ello es fundamental la supervisión y el control continuo. Además del costo, está el derecho del enfermo y la responsabilidad del médico que prescribe.
Que se cambie medicamentos sólo por el costo y por personal no responsable (muchas veces empleados de las farmacias) no es adecuado en el manejo de la Salud. Que se hagan promociones de precio y de venta, y no por su efectividad, no es lo adecuado.

1) ANTIDIABÉTICOS ORALES.
A los pacientes con peso alto, o normal, sin pérdida reciente del mismo, sin síntomas y con hiperglucemias en ayunas no superiores a 150 mg %, indicamos sensibilizantes a la insulina: metformina ó thiazolinodionas. En raras ocasiones usamos inhibidores de la alfa glicosidasa y de la lipasa.
En los enfermos con hiperglucemias en ayunas superiores a 150 mg, o con pérdida de peso reciente y síntomas, hacemos la combinación de un sensibilizante a la insulina con un secretagogo, y si el paciente tiene muchos síntomas o no se controla con la combinación, indicamos un tratamiento secuencial, de insulina NPH a las 22 horas, o una mezcla de insulina NPH con corriente (en general pre mezcladas) antes de cenar y los antidiabéticos orales durante el día. En obesos los sensibilizantes y en los que tienen más síntomas, con pérdida de peso: los secretagogos (sulfanilureas o meglitinidas).
Los diabéticos tipo 2, con hiperglucemias constantes, superiores a 250 mg %, les indicamos un tratamiento secuencial, insistiendo en la dieta, un plan de actividad física y el control de la obesidad, a veces con drogas o cirugía. Si no se controla con estas medidas, le prescribimos un tratamiento con dos dosis de insulina NPH o de mezclas.

Sulfanilureas:
No utilizamos las de primera generación, salvo que el paciente venga utilizando la misma y esté bien controlado.
Puede tener menos hipoglucemias, con menor hiperinsulinismo y con menos efectos colaterales la Glimepirida.
Desde hace años utilizamos la glibenclamida con buenos resultados y pocos efectos colaterales.
Las indicamos antes de las comidas, media hora antes.

Específicos:
- Glibenclamida: Euglucon, 5 mg
- Glimepirida: Glemax, 4 mg

Metformina:
Comenzamos con dosis pequeñas (500 mg) y vamos aumentando la dosis, una vez por semana, hasta llegar a la dosis máxima de 4 comprimidos de 500 mg ó 3 de acción prolongada (850 mg %).
La indicamos después de las comidas.

Específicos:
- DBI: 500 mg. Envases de 30 y 100 comprimidos.
- DBI AP: 850 mg. Envases de 30 y 100 comprimidos.
- Glucaminol 850 mg. Envases de 30 y 60 comprimidos.

Meglitinidas.
Usamos la Repaglinida. Se suministra antes de empezar a comer inmediatamente. Consideramos que es útil más en combinación un sensibilizante o insulina de noche y la repaglinida antes de comer.
No está demostrado, pero puede ser útil la asociación en ciertos casos de una sulfanilurea antes de cenar o dormir y la repaglinida antes del desayuno y almuerzo.

Específicos:
- Novonorm: 0,5, 1 y 2 mg (envases de 30 y 90 comprimidos).
- Sestrine: 0.5, 1 y 2 mg (envases de 30 y 90 comprimidos).

Thiazolinodionas.
En general indicamos más el Rosiglitazone, suministrándolo con las comidas. Debe comenzarse con pequeña dosis e ir aumentando de a poco. Para observar el efecto terapéutico hay que esperar de 4 a 6 semanas.
En general las utilizamos combinadas con un secretagogo, siendo de gran utilidad cuando existe fracaso secundario a los hipoglucemiantes.

Específicos:
- Rosiglitazone: Avandia 4 y 8 mg, envases de 14 y 28 comprimidos.
- Pioglitazone: Cereluc: 15, 30 y 45 mg, envases de 15 y 30 comprimidos.

2) INSULINOTERAPIA.
En los diabéticos tipo 2 utilizamos el tratamiento secuencial, con insulina NPH antes de dormir o una mezcla antes de cenar. En raras ocasiones dos dosis de insulina NPH o dos dosis de insulina en mezcla (30/70).
En los diabéticos tipo 1 preferimos la insulinoterapia optimizada, cuando el paciente colabora en el tratamiento y quiere controlar su enfermedad, no tiene muchas complicaciones y presenta los síntomas de alarma de la hipoglucemias.
Para ello vemos el esquema que logre un peso aceptable, hemoglobinas A1 C adecuadas y glucemias en ayunas y postprandiales en el rango. En general, damos un basal de insulina de acción intermedia o prolongada, y bolos preprandiales de insulina corriente. Si se produce una hiperglucemia en el otro monitoreo glucémico, cambiamos la insulina corriente por mezclas, variables, según el esquema de comidas de los enfermos.
Por la practicidad, el menor traumatismo y la mejor técnica de inyección preferimos la utilización de las jeringas tipo lapicera y los cartuchos o penfill.
Es importante que todo diabético tipo 1 tenga en su casa un kit de glucagon y que la familia o amigos sepa aplicarlo.

Específicos:
- Insulina NPH humana.
o Betalin N-100
o Insulatard HM-100.
o Humulin N- 100.

- Insulina corriente humana.
o Betalin C-100.
o Actrapid HM-100.
- Mezclas:
o Mixtard 10, 20, 30, 40 y 50,

- Análogos:
o De acción rápida: Novorapid.
* Humalog.

- Jeringas:
o Betapen.
o Novopen.
- Porcinas y Bovinas:
o NPH: Betasint .
o Corriente: Betasint.
- Glucagon:
o Glucagen Hypokit.


3) HIPOLIPEMIANTES.

En las hipercolesterolemias utilizamos: estatinas y resinas de intercambio. En las hipertrigliceridemias: fibratos y estatinas (si los triglicéridos no superan de 500 mg %).
Siempre indicamos un plan alimentario y de actividad física, que no suspendemos en ningún momento.
Si con las medidas higiénico dietéticas y monoterapia no se controlan, hacemos una combinación de drogas.
- En hipercolesterolemia:
o Resinas con estatinas, o con fibratos, o con ácido nicotínico.
o Estatinas con fibratos, o con ácido nicotínico.
o Puede agregarse fibra, esteroles vegetales y en obesos inhibidores de la lipasa.
- En hipertrigliceridemias:
o Fibratos con estatinas.
o Fibratos con ácido nicotínico.
o Fibratos con fibra.
o Fibratos con inhibidores lipasa.
- En hiperlipemias mixtas igual que la hipertrigliceridemia.
- En hipertrigliceridemias importantes, el suplemento con omega 3 y heparinas de bajo peso molecular.

Específicos:
- Fibratos: Bezalip retard: envase con 30 comprimidos.
o Fenofibrate micronizado: Minuslip.

- Estatinas:
o Ateroclar: 10 y 20 mg,
o Lipitor: 10 y 20 mg, envases 30 y 60 comprimidos.
o Lipibec: 10 y 20 mg. Envases 30 comprimidos
o Zocor (sinvastatina) 10 y 20 mg, Envases de 30 mg.

- Fibra: Konsyl: psyllium, sobres de 6 gramos
o Regudig: goma guar, sobres 5 gramos
- Suplementos omega 3: Regulip, envases con 60 cápsulas.
- Heparina: Croneparina Syntex. 2 ampollas y jeringas descartables de 0,3, 0, 5 y 0,8 ml.

4) VASOACTIVOS.

Para el tratamiento de la vasculopatía periférica, usamos como drogas vasoactivas, el cilostazol y la vitamina E, asociado a un antiagregante plaquetario, la aspirina o el clopidogrel.
En casos graves, asociamos cilostazol mas vitamina E y aspirina más clopidogrel.

Específicos:
- Cilostazol: Pletal 50-100 mg. Envases con 20 y 40 comprimidos.
- Vitamina E: Ephynal: 400 mg, envase con 30 cápsulas.
- Clopidogrel: Nefazan, Plavix.:

5) ANTIHIPERTENSIVOS.

Las drogas antihipertensivas ideales en los diabéticos, son inhibidores de enzima convertidora y / o los antagonistas de angiotensina II.
Como otras alternativas están los antagonistas cálcicos, especialmente cuando hay vasculopatía periférica y los beta bloqueantes, si hay antecedentes de isquemia coronaria.
Si no se controla con monodrogas, indicamos combinaciones, con pequeñas dosis de diuréticos o de dos drogas antihipertensivas.

Específicos:
- Inhibidores de enzima convertidora:
o Lisinopril: Lisinal 10 y 20 mg, envases de 30 comprimidos.
- Antagonistas angiotensina II:
o Losartan: Cozarex: 50 mg, envases de 28 comprimidos.
- Combinaciones: Perindropril más Indapamida: Preterax, envase con 30 comprimidos.
- Diuréticos: Natrilix, Natrilix SR, envase con 30 comprimidos.

6) ANTIBIÓTICOS PARA EL PIE DIABÉTICO.

Para el manejo de las infecciones de pie, es fundamental un tratamiento integral del paciente y la herida (control metabólico, estado de nutrición aceptable, mejoría del flujo, debridamiento, tratamiento local, e inmovilización). El tratamiento específico de la infección se hace con antibióticos, siendo para ello importante un cultivo y antibiograma, con recuento de colonias. El cultivo debe realizarse con raspado profundo de la herida, con biopsia o toma de muestras.
Hasta recibir el resultado del cultivo, uno debe comenzar con un esquema de antibióticos, que luego se adapta según el cultivo. Una vez instituido el tratamiento se debe valorar evolución de los pacientes y según ello hacer cambios del esquema, revalorar paciente o efectuar otro cultivo.
Desde el punto de vista clínico separamos las infecciones en: a) no amenazantes de la vida y de la pierna, en general ambulatoria y no muy profundas, y b) amenazantes de la pierna y/o de la vida, profundas.
Infecciones no amenazantes:
En general usamos cefalosporinas de primera generación. Se puede utilizar ampicilina o amoxicilina.
En casos mas graves, puede utilizarse amoxicilina sulbactam o clavulánico, ciprofloxacina, levofloxacina, clindamicina por vía oral o intramuscular o intravenosa, cefriaxona.

Infecciones amenazantes.
Hay linfangitis, adenopatía, celulitis, fiebre, escalofríos, malestar general, descompensación de la diabetes, necrosis, sepsis. Acá es conveniente debridar, internar y hacer una asociación de antibióticos por vía oral y parenteral, cubriendo una flora mixta y anaerobios.
Se hacen cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos, Imiperem o meropenem, piperacilina taxobactam.

Específicos:
- Cefriaxona: Acantex: intramuscular 1 gramos. Intravenoso 1 a 2 gramos.
- Clindamicina:
o Dalacin 300: 16 cápsulas de 300 mg.
o Dalacin C Fosfato: ampollas por 2, 4 y 6 ml.
- Ampicilina: Trifacilina 500 y 1000: envases con 16 comprimidos. Frasco ampolla de 500 y 1000 mg.
- Amoxicilina: Fullcidina duo: 500, 750 y 1000. Frasco ampolla con 500 y 1000 mg.
- Amoxicilina Sulbactam: Trifamox IBL: comprimidos de 500 y 1000 mg. Frasco ampollas con 750 y 1500 mg.
- Amoxicilina-clavulánico: Fullcilina plus 500 mg.
- Ciprofloxacina: Exertial 500. Envases con 10 y 14 comprimidos
- Levofloxacina: Levaquin. Comprimidos de 500 mg, envases con 7 comprimidos.
Intravenoso.
- Imipenem: Zienam: IM o IV.
- Cronopen: Azitromicina.

7) ANTIMICÓTICOS.

Tratamos las micosis de piel, con polvos, raro las cremas; las de unas con lacas y si hay una inflamación alrededor de la una, con antimicóticos por vía oral.

Específicos:
- Lacas: Locetar: .
- Cremas: Locetar.
- Polvos: Ketozol.
- Cápsulas: Sporanox y Sporanox pulso.

8) TRATAMIENTO LOCAL DE ULCERAS.

En cualquier úlcera hay que evaluar la causa y hacer un tratamiento integral del paciente.
El tratamiento local depende de la profundidad, de la tortuosidad y de la cantidad y tipo de exudados.
Como prevención del hiperapoyo, es fundamental la movilización de los pacientes, usar dispositivos de descarga y evitar la humedad de la piel, especialmente por secreciones (orina, heces).
Para la curación de las úlceras de pie, es fundamental controlar el edema, levantando los pies de la cama, haciendo descanso durante el día, con masajes, diuréticos, medias compresivas, y si el índice tobillo/brazo es superior a 0.8 vendaje compresivo con tres capas.
En úlceras grado 1, con leve irritación de la piel, se usan cremas protectoras o film.
En úlceras grado 2, con poco exudado, usamos hidrocoloides. En las grado 3, con mucho exudado, infectadas, los alginatos.
Si la úlcera es muy tortuosa y para rellenar cavidades, se usan los geles, los polvos o mechas con alginatos.
En las úlceras con gran infección puede usarse el colágeno, el alginato, o apósitos con nitrato de plata.
De gran avance son los preparados que tienen una base de ácido hialurónico, que favorece el crecimiento de la matriz.

Específicos:
- Crema protectora: Cavilon crema o spray.
- Almohadilla protectora para evitar decúbitos: Reston.
- Apósitos con ácido hialurónico:
o Hialogram (gránulos con alginato).
o Hialofill- R (ácido hialurónico en mecha fibrosa).
o Hialofill- F: (ácido hialurónico en apósito).
o Hialgin: (film transparente de alginato de calcio y ácido hialurónico).
- Venda compresión para edema y úlceras venosas: Coban.
- Film: Tegaderm y Tegaderm HP.
- Hidrocoloides: Tegasorb y Tegasorb Thin.
- Alginatos: Tegagen HI.
- Material de contacto para heridas: tegapore.
- Colágeno liofilizado: Proteita.

9) NEUROPATÍA.
Como tratamiento fisiopatológico usamos el ácido gamalinoleico y el ácido alfa lipoico. Como antidoloroso, el gabapentin, la carbazepina y los antidepresivos.
Puede ser de utilidad para mejorar el óxido nítrico, la arginina, la vitamina E y el magnesio.

Específicos:
- Acido alfa lipoico: Neurotioct. Envases con 30 comprimidos.
- Gapapentin: Neurontin. Comprimidos de 600 mg (envases de 30). Cápsulas de 100, 300 y 400 mg (envases con 60).
- Oxcarbazepina: Atoxecar, 300 y 600 mg. Envases con 60.
- Foxetina: Prozac, cápsulas, envases con 14 y 28.
- Analgésicos: Celecoxib: Coxel (cápsulas de 100 y 200 mg, envases 14 y 28).
o Diclofenac (Oxa, sat 2000) Antiinflamatorio transdermal.
o Relajante: Oxadisten.
o Pomada: Oxagel.
- Magnesio: Biomag. 15 y 30 sobres. Envase con 20 comprimidos.
- Arginina: Lacorene, envase con 200 ml.

10) AUTOMONITOREO GLUCEMICO.
Para el control metabólico de la diabetes, es fundamental el tratamiento en equipo, participando en el mismo el paciente, el que debe hacer el automonitoreo glucémico. La frecuencia de realización depende del paciente, control habitual, peso y resultados de la hemoglobina glicosilada. Si la misma está elevada, hay que realizar el monitoreo más frecuente.
En los diabéticos tipo 1 el monitoreo mínimo es dos veces por día, una vez en ayunas y la otra muestra en horarios variables. Según el control y la hemoglobina, debe hacerse un monitoreo de todo el día y en ocasiones a las 3 horas.
En los diabéticos tipo 2 el monitoreo mínimo es dos veces por semana, una vez en ayunas y la otra muestra en horarios variables. De acuerdo al control y a los resultados de la hemoglobina, debe incrementarse el monitoreo.
Ambos tipos de diabéticos deben hacer el monitoreo ante síntomas extraños o con la persistencia de la hiperglucemia.
El automonitoreo glucémico adquiere mayor exactitud cuando los aparatos de medición tienen un software para la computadora.

Cintas reactivas:

Aparatos de medición.

Lancetas.


11) OBESIDAD:
La obesidad es frecuente de observar en diabéticos tipo 2 y en individuos con factores de riesgo (hipertensión, hiperlipemias, etc.).
En muchos de estos pacientes además del tratamiento específico de la alteración metabólica hallada, hay que controlar la obesidad. Para ello, es fundamental un plan de alimentación y de actividad física.
En muchos casos, si no se controla sólo con medidas higiénico - dietéticas, hay que indicar tratamiento especiales: drogas, dietas muy bajas en calorías, plan de ejercicios físicos programados y hasta la cirugía.
Las drogas que utlizamos son la Sibutramina y el Orlistat. En raras ocasiones los estimulantes adrenérgicos.
La sibutramina la indicamos en aquellos pacientes, que en la anamnesis alimentaria se evidencia una ingesta aumentada, mientras que el Orlistat, donde la ingesta no está tan incrementada, con elementos del síndrome X plurimetabólico.
En algunos casos, pueden ser de utilidad los antidepresivos, especialmente la foxetina y el Bupropión, que sirve para las adicciones (tabaco, obesidad, alcoholismo).

Específicos:
- Sibutramina: Ipomex, cápsulas de 10 y 15 mg, envases con 30.
- Orlistat: xenical, cápsulas de 120 mg. Envases de 84.
- Bupropión: Wellbrutin SR: 150 mg, envases de 30 y 60 comprimidos.

12) VARIOS.

- Alendronato: Fosamax, Regenenesis 70 mg (comprimidos por 4).
- Hormonas tiroideas:
o T4 Montpellier: 50, 100 y 150 microgramos.
o Levotiroxina Glaxo.

- Acido fólico: Blastop.


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