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INFECCIONES ESPECIFICAS EN DIABETICOS.
Presentación de un caso:
Traducción Articulo Presentado por Roberte E. Scully. N Eng J Of Med.
Un hombre de 59 años de edad fue admitido al hospital debido a pérdida de la visual del lado derecho y parálisis del nervio óculo motor.
El paciente sufría de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 25 años; durante muchos de los cuales él consumía insulina. Cuatro años antes de la admisión, él había tenido un infarto agudo de miocardio, y más recientemente han sido diagnosticadas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión y esquizofrenia.
Una semana antes de la admisión, el paciente fue admitido en otro hospital debido a tos y a una inhabilidad para abrir el ojo derecho. La temperatura era de 38,5º C. Había ptosis del párpado superior derecho, con evidencia de parálisis del nervio óculomotor. Se llevaron a cabo pruebas de laboratorio. Una radiografía de tórax mostró pulmones limpios. Se le dieron antibióticos debido a una sospechada bronquitis. Para el quinto día de hospitalización, la visión en el ojo derecho se había deteriorado, y el paciente fue transferido al servicio del Hospital Massachusett
La evaluación mostró parálisis del nervio óculomotor derecho y una agudeza visual limitada en el ojo derecho. Material mucopurulento verde estaba presente en la nasofaringe, sin tejido necrótico. Una tomografía computada del cráneo reveló pólipos bilaterales en esfenoides y etmoides, con obstrucción de ambos senos esfenoides y etmoides posterior. Una resonancia magnética mostró signos normales en clivus, con opacificación del seno esfenoideo, la cavidad nasal posterior, y las células aéreas etmoideas posteriores. Los resultados de un examen angiográfico con fluoresceína eran normales, y otro examen no reveló evidencia de uveitis. Se realizó una punción lumbar del fluido cerebroespinal que mostró una pleocitosis predominantemente linfocítica. Se comenzó un tratamiento con ampicilina – sulbactam. Se llevó a cabo una biopsia de la arteria temporal. El paciente fue transferido a este hospital.
El paciente tomaba medicaciones antipsicóticas irregularmente. Él había perdido 12 kg de peso durante los dos meses previos a la admisión. Él había fumado un paquete de cigarrillos por día desde los 18 años de edad. No había historia previa de problemas oculares, viajes al extranjero, paseos a zonas con grandes poblaciones, o exposición a personas enfermas. Su hermana y su madre tenían diabetes mellitus.
La temperatura era de 36,4º C, el pulso era 58, y las respiraciones eran 18. La presión sanguínea era 150/75 mmHg.
Un examen físico general no mostró anormalidades, excepto por algunos ruidos pulmonares y, en el examen rectal, un agrandamiento prostático que era consistente con la presencia de hiperplasia.
En el examen neurológico, el paciente estaba orientado. Su memoria a largo plazo era mejor que su memoria a corto plazo. Había percepción sólo de luz en el ojo derecho, con una reacción inactiva de pupila. Él era incapaz de aducir su ojo derecho, pero la adbucción estaba preservada. Los reflejos corneales estaban intactos. El ojo izquierdo era normal.
La orina era positiva leve para la glucosa. Se llevaron a cabo pruebas de laboratorio.
Las radiografías del tórax revelaron volúmenes pulmonares incrementados y una prominente arteria pulmonar. Se llevaron a cabo una punción lumbar y pruebas inmunológicas.
Una tomografía computada de abdomen y pelvis, obtenida después de la administración oral e intravenosa de material de contraste, mostró un marcado agrandamiento y lobulación de la vejiga, con hidronefrosis e hidroureter bilateral. Una tomografía computada del tórax, obtenida después de la administración oral de material de contraste, mostró varias áreas de calcificación pleural bilateral y espesamiento – descubrimientos consistentes con la presencia de asbestosis. Una resonancia magnética del cráneo llevada a cabo sin la administración intravenosa de material de contraste, reveló varios focos puntiformes de hiperintensidad en el área divisoria entre las arterias derecha anterior y media cerebral. El clivus estaba expandido y tenía una señal de intensidad heterogénea de causa incierta; era difícil diferenciar el clivus de la glándula pituitaria adyacente. Había espesamiento mucoso en las dispersas células de aire etmoidales bilaterales; los otros senos paranasales estaban limpios. Las órbitas, nervios ópticos, quiasma óptico, las porciones visibles del tracto óptico y los senos cavernosos eran normales.
Una tomografía computada de las órbitas, obtenida sin la administración de material de contraste, mostró una leve enfermedad mucosa de las células aéreas etmoidales y una corteza de tejido suave entre los senos esfenoideos, sin evidencia de destrucción ósea. La fisura orbital superior derecha era pobremente vista. Otra resonancia magnética del cráneo, obtenida después de la administración de gadolinium, reveló un reemplazo extenso entre el clivus, con extensión en los petrosos, senos cavernosos, y las alas grandes del senos esfenoideo y usurpación en el agujero óptico derecho. Había espesamiento mucoso entre el seno esfenoidal y las células aéreas del etmoides. Un escaneo de gallium citrate Ga 67 mostró un consumo pronunciado de marcador en la base del cráneo.
Todos los cultivos eran negativos.
Se comenzó el tratamiento con prednisona (60 mg diarios), y se administraron triamcinolone inhalatorio, haloperidol, benztropine, atenolol, gemfibrozil, clarithromicina, y oximetazoline spray nasal. En el cuarto día de hospital, la biopsia de la arteria temporal fue reportada como negativa, y se discontinuó la prednisona. La temperatura permaneció normal durante varios días posteriores y nunca excedió los 37,9º C. En el sexto día de hospital, se discontinuó la clarithromicina y la ampicilina – sulbactam fue sustituida.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico diferencial:
Los temas a los que apuntar en este caso son la ubicación anatómica de la enfermedad y su causa. La ubicación anatómica puede ser determinada en parte identificando el sitio en el cual las porciones enfermas del nervio óptico y óculomotor interfieren y correlacionándolo con las anormalidades radiográficas. El seno esfenoideo, que está envuelto radiográficamente, linda entre el hueso esfenoideo cerca del seno cavernoso, la fisura orbital superior, la glándula pituitaria, la dura, y los nervios craneales II por VI. Las paredes del seno esfenoideo pueden ser 0,5 mm más finas focalmente y pueden también mostrar dehiscencia congénita. En algunos pacientes, faltan partes del hueso del seno y están separadas de estructuras adyacentes sólo por una membrana. Los procesos que comienzan en el seno esfenoideo pueden envolver estructuras adyacentes por extensión directa tanto como extensión vascular, usualmente entre venas (tromboflebitis retrógrada). Así, las estructuras cercanas al seno pueden verse envueltas con un ahorro relativo de hueso. El seno esfenoideo es el seno menos probable de infectarse porque es removido desde la corriente principal de partículas inhaladas. Numerosos reportes, de cualquier manera, indican que puede estar envuelto, sólo o junto con otros senos, por infecciones bacterianas o fúngicas, linfoma y otros cánceres, la granulomatosis de Wegener, tuberculosis, o mucoceles.
La ceguera monocular, que tenía este paciente, es más probable debido al envolvimiento del nervio óptico en frente del quiasma óptico. Desde esta ubicación, el nervio óptico usualmente pasa justo sobre el seno cavernoso a través del agujero óptico en el centro de la órbita. Los estudios de tomografía computada han mostrado que el nervio óptico pasa extremadamente cerca del seno esfenoides, y en al menos 20 por ciento de las personas, también mella la pared del seno o cursa dentro del seno mismo.
El nervio óculomotor se origina en la mitad del cerebro y cursa a través del seno cavernoso y la fisura orbital superior en la órbita para inervar cuatro músculos y proveer fibras parasimpáticas para la constricción de la pupila. Dentro del seno cavernoso o en la fisura orbital superior, el nervio óculomotor puede pasar muy cerca del nervio óptico. El nervio óculomotor se divide en la rama superior y la rama inferior entre la porción anterior del seno cavernoso o la porción posterior del canal óptico. La rama superior provee fibras para el elevador palpebral y los músculos rectos superiores, y la rama inferior inerva los músculos extraoculares y también lleva las fibras motoras de la pupila, que están en la porción superomedial de este nervio. Estas fibras nerviosas pueden ser envueltas o no, dependiendo en parte del tipo de enfermedad que está envolviendo al nervio. Aunque existe mucha variante, la enfermedad isquémica del nervio óculomotor, tal como aquella que puede ocurrir en pacientes con diabetes mellitus o hipertensión, típicamente achica la pupila, mientras la enfermedad compresiva resulta en un agrandamiento de la misma. Así, desde un punto de vista anatómico, el diagnóstico más probable en este caso es un proceso que envuelve al seno esfenoides con extensión tanto en la porción anterior del seno cavernoso o la fisura superior orbital, con envolvimiento del nervio óptico y del óculomotor. Dicho proceso puede achicar la pupila y dejar otros nervios oculares intactos, particularmente si sólo el ramal superior del nervio óculomotor está envuelto.
De los otros desórdenes que este paciente tiene, la diabetes mellitus insulino dependiente es el más importante en el contexto de la enfermedad de nervios craneales. Tanto la diabetes por sí misma como sus complicaciones exigen consideración. La diabetes por sí misma podría causar la disfunción de los nervios craneales. Las anormalidades del tercer par de nervios craneales en pacientes con diabetes se piensa que son causadas o por la isquemia de los nervios o por infarto de los núcleos dentro del mesencéfalo, con la pupila contraída. Recientes estudios sugieren, de cualquier manera, que la pupila está comprometida en casi 40 por ciento de los pacientes con diabetes, aunque la pupila afectada difiere en diámetro de la pupila contralateral en menos de 1 mm. En este caso, no hay descubrimientos que sugieran enfermedad ocular diabética como causa de ceguera, y los descubrimientos clínicos y de laboratorio asociados hacen a la diabetes no complicada una causa no probable de la enfermedad de este paciente.
Los procesos conocidos que envuelven en seno esfenoideo incluyen infección, linfoma, granulomatosis de Wegener, y mucocele, todas las cuales pueden envolver estructuras de alrededor. La diabetes mellitus, especialmente si está asociada con hiperglucemia, puede alterar la función de los leucocitos, y el complemento y ha sido asociada con una increpentada posibilidad de varias infecciones; en este caso, la sinusitis fúngica es la infección más probable. La sinusitis fúngica puede ser dividida en varias categorías: formación de bolas fungosas, sinusitis alérgica, sinusitis aguda y crónica. Las bolas fungosas son generalmente asintomáticas a menos que estén asociadas con sangrado, y frecuentemente tienen características radiográficas distintivas. La sinusitis fúngica alérgica puede lentamente erosionar estructuras de alrededor. Atopía, asma, y una enfermedad crónica que requiere múltiples antibióticos son características de esta infección. Ni la formación de bolas fungosas ni la sinusitis fúngica alérgica ha sido asociada con diabetes.
La mucormicosis rinocerebral es un desorden bien reconocido en pacientes con cetoacidosis diabética, pero cerca de la mitad de los pacientes con diabetes que tiene esta infección no tienen cetoacidosis. La infección puede ser aguda, subaguda o crónica. Los hongos que causan este desorden son primariamente miembros de la clase Zygomycetes, que incluye al genera mucor, rhizopus y absidia. Las especies aspergillus son probablemente la causa más común de sinusitis fúngica crónica en general. El envolvimiento del seno esfenoideo puede extenderse a estructuras adyacentes, tanto directamente como por flebitis retrógrada, con una relativa disminución de hueso.
La pérdida de peso del paciente sugiere un proceso subagudo. Puede la aparente ausencia de dolor de cabeza ayudar en el diagnóstico diferencial? En un estudio de 132 pacientes con enfermedad de seno esfenoideo aislado, el 61 por ciento tenía un proceso inflamatorio y 29 por ciento tenía neoplasma, dolor de cabeza, que era usualmente discapacitante y refractario a la terapia estándar, era más común en el primer grupo que en el segundo (98 por ciento vs. 70 por ciento). La resolución de la fiebre de este paciente después de la terapia con antibióticos puede apuntar a un componente bacteriano de su enfermedad, pero la sinusitis bacteriana crónica, incluso con complicaciones, es un poco probable diagnóstico primario en este caso. La descarga nasofaríngea mucopurulenta, que puede anticipar una enfermedad crónica del seno, ha sido reportada en casos de sinusitis fúngica. Su presencia en este caso sugiere infección del seno que puede no necesariamente ser de origen bacteriano.
El valor de sedimentación eritrocitaria inicial de casi 100 mm por hora en este paciente es un descubrimiento no específico pero probablemente sea el resultado de la infección, enfermedad de tejido conectivo, o cáncer.
La pleocitosis linfocítica meníngea, que fue encontrada en este caso, puede acompañar tuberculosis o infección fúngica, otras enfermedades granulomatosas, y linfoma. La meningitis debido a infección con Borrelia burgadorferi o Treponema pallidum puede estar asociada con la meningitis linfocítica y las anormalidades de los nervios craneales. La infección con B. burgadorferi está sugerida por la prueba positiva del sexto día de internación, pero la ausencia de descubrimientos clínicos característicos y de factores de riesgo epidemiológicos, así como el envolvimiento de los senos y las estructuras adyacentes, es evidencia contra el diagnóstico. La sífilis es un diagnóstico no probable debido a la prueba sexológica negativa y al envolvimiento del seno. La pleocitosis linfocítica sería una respuesta parameníngea inusual a la sinusitis bacteriana crónica o a la meningitis bacteriana crónica más que a la meningitis brucella.
La meningitis tuberculosa debe ser considerada en todos los pacientes con pleocitosis linfocítica. Este desorden se puede desarrollar como una complicación de la sinusitis tuberculosa. También, la diabetes mellitus puede ser asociada con una reactivación de la tuberculosis. La fiebre y el dolor de cabeza están presentes en más de 70 por ciento de los casos de meningitis tuberculosa, y el segundo y tercer par de nervios craneales pueden estar involucrados. De cualquier manera, la hipoglicorraquia, que fue encontrada en este caso, ocurre en el inicio de la meningitis tuberculosa en más del 70 por ciento de los casos y algunas veces durante su curso en más de 98 por ciento de los casos. Filmaciones del pecho muestran anormalidades en cerca de la mitad de los casos. Las muertes por meningitis tuberculosa sin secuelas neurológicas están relacionadas con un bajo nivel de conciencia en el momento de la presentación y a un retraso en el tratamiento. Es entonces imperativo que la tuberculosis sea considerada como una parte del diagnóstico diferencial. Si no puede hacerse un diagnóstico alternativo, puede ser necesaria la terapia empírica para la tuberculosis.
Criptococus neoformans es la causa más común de meningitis fúngica. Las características de este desorden se asemejan a las de tuberculosis de muchas maneras, pero la aparición es generalmente más gradual, el dolor de cabeza es usualmente prominente, y es inusual el envolvimiento temprano de los nervios craneales. La sinusitis criptocóccica es un diagnóstico improbable en este caso, de cualquier manera, y no soy consciente de casos reportados de envolvimiento esfenoideo aislado.
La granulomatosis de Wegener es caracterizada por inflamación, granulomatosis, y vasculitis. El envolvimiento de los senos paranasales cuenta dentro de las manifestaciones iniciales en el 50 a 70 por ciento de los pacientes. La pleocitosis meníngea está presente en más de 10 por ciento de los casos, y la disfunción de los nervios craneales está presente en forma levemente menos frecuente, usualmente con el envolvimiento simultáneo de otros múltiples nervios. El sistema nervioso central está involucrado por extensión directa desde los senos, la vasculitis o la formación de granuloma independiente. La fiebre ocurre en más de la mitad de los pacientes en algún momento durante el curso de la enfermedad, y la pérdida de peso ha sido reportada en 35 por ciento de los pacientes. En mis 20 años de experiencia, he visto muchos casos de sinusitis bacteriana secundaria, pero sé que no hay asociación entre la granulomatosis de Wegener y la diabetes.
La presencia de muy bajas concentraciones de componentes IgG kappa M en la región gamma, con niveles normales de IgG e IgM y las cadenas livianas kappa y lambda, tanto como ratio normal kappa: lambda, es consistente con enfermedad linfoproliferativa o con gammopatía monoclonal de significancia indeterminada. La última categoría incluye procesos inflamatorios crónicos. Estudios de flujo citométricos de fluido cerebroespinal en este caso no revelaron población monoclonal, y ninguno de los descubrimientos soporta un diagnóstico específico.
Los linfomas sinonasales son generalmente del tipo no Hodgkin. Menos de 2 por ciento de los casos de linfoma Hodgkin son sinonasales, y generalmente son linfomas de la célula Beta. El envolvimiento aislado del seno esfenoideo ha sido reportado y puede inicialmente ser confundido con mucocele. La extensión local a los nervios craneales puede ocurrir, típicamente en los casos de linfoma de alto grado. El envolvimiento meníngeo está usualmente asociado con pleocitosis linfocítica, como en este caso. La presencia de células en el fluido cerebroespinal que sugieren linfoma es consistente con el diagnóstico.
Mucoceles del seno esfenoideo representan menos de 1 % de todas las mucoceles, pero de 15 a 30 por ciento de las mucoceles del seno esfenoideo son confinadas a este seno. Puede ocurrir una lenta extensión a través de la pared. Cuando las mucoceles erosionan a través de la pared del seno esfenoideo, el nervio óculomotor está envuelto en más de 70 por ciento de los casos, y el nervio óptico puede estar afectado también. En muchos casos, la pupila está contraída. Los descubrimientos radiográficos en este caso, de cualquier manera, no soportan el diagnóstico de mucocele.
Este paciente fue tratado por arteritis temporal pendiente aún los resultados de la biopsia de la arteria temporal. La arteritis temporal está típicamente asociada con elevaciones del valor de la sedimentación eritrocitaria que son similares a los valores elevados en esta caso, y puede haber fiebre y pérdida de peso. Al menos 20 casos de arteritis temporal envolviendo el nervio óculomotor han sido reportados, y en alguno de estos casos, el nervio óptico también estaba involucrado. También se han reportado casos asemejados a arteritis temporal que fueron establecidos posteriormente a la granulomatosis de Wegener.
La sinusitis esfenoidea bacteriana aislada está bien documentada. En un estudio de Lew et al., la sinusitis esfenoidea aislada contó con 2,7 por ciento de los casos de sinusitis en los pacientes hospitalizados. La mitad de los casos eran agudos, y la mitad eran crónicos. El dolor de cabeza era muy común, cuando la extensión de la infección más allá del seno resultó en meningitis y envolvimiento de estructuras adyacentes, la pleocitosis no era linfocítica. Así, la ausencia de dolor de cabeza y el descubrimiento de pleocitosis linfocítica en este caso son inconsistentes con la presencia de sinusitis primaria bacteriana.
Dos pruebas adicionales del fluido cerebroespinal, la medición de la adenina deaminasa y el inmunotipeo linfocítico, deben haber sido muy útiles para el diagnóstico en este caso. La adenina deaminasa, que es liberada principalmente por los linfocitos y macrófagos, cataliza la deaminación de la adenosina y deoxiadenosina, previniendo la acumulación de metabolitos tóxicos. En niveles mayores de 10 a 20 UI por litro, dependiendo del tipo de ensayo, se ha demostrado que esta enzima es un marcador sensible para la meningitis tuberculosa. El inmunotipeo linfocítico, cuando se agrega a estudios citomorfológicos, usualmente discrimina entre linfoma y linfocitosis reactiva. Los linfocitos asociados con linfomas son comúnmente de las células Beta, mientras muchos de esos asociados con linfocitosis reactiva son de las células T.
Yo creo que la endoscopía sinonasal, con biopsia para examinación histopatológica y cultivo, fue el procedimiento diagnóstico llevado a cabo en este caso. El diagnóstico más probable es la sinusitis granulomatosa con extensión a la porción anterior del seno cavernoso, a la fisura superior orbital, tanto como a otras áreas que se vieron envueltas en estudios de resonancia magnética. La sinusitis fúngica, causada por aspergillus o uno de los miembros de la clase Zygomycetes, con sinusitis bacteriana secundaria contando la aparente resolución de la fiebre, cuenta con muchas de las características de este caso.
Diagnóstico clínico:
Sinusitis fúngica, con sinusitis bacteriana secundaria.
Diagnóstico del Dr. Richard B. Brown:
Sinusitis fúngica debido a aspergillus o a un miembro de la clase Zygomycetes, con sinusitis bacteriana secundaria.
Discusión patológica:
Múltiples biopsias del seno etmoidal, cavidad nasal, septum nasal posterior, hueso esfenoides, y clivus fueron llevadas a cabo a través de una rinotomía lateral. El examen microscópica del espécimen del seno etmoides mostró inflamación aguda y crónica, necrosis, y hyphas dentro de la necrosis. Las hyphas, que fueron fácilmente identificados al teñirse con hematoxilina y eosina, eran pleomórficos, amplios y torcidos. El espécimen del septum nasal mostró inflamación granulomatosa con células gigantes. Había osteomielitis del hueso esfenoideo con osteonecrosis, y estaba presente la hypha fúngica.
El diagnóstico es sinusitis fúngica invasiva y osteomielitis. Las características morfológicas de la hypha micótica soportan el diagnóstico de mucormicosis. De cualquier manera, los cultivos obtenidos al momento de la operación fueron negativos.
La mucormicosis se refiere a la infección causada por hongos del orden de Mucorales, que abarca el género nine, incluyendo rhizopus y mucor. Estos organismos son ubicuos, y la infección puede ser adquirida por inhalación, ingestión, o la deposición de esporas en heridas. Los factores predisponentes incluyen hiperglucemia debido a una diabetes no controlada o cetoacidosis, neutropenia asociada con leucemia, linfoma, terapia con corticoides u otras formas de inmunosupresión, terapia con deferoxamine por sobrecarga con hierro, y abuso intravenoso de drogas. En 5 a 6 por ciento de los casos reportados de mucormicosis, el curso clínico ha sido lentamente progresivo en un período de uno a varios meses. Dieciocho casos de este tipo fueron reportados desde 1960 a 1994. los descubrimientos más frecuentes en la presentación son ptosis, proptosis, pérdida visual, y oftalmoplejía. El factor predisponente más común es la diabetes mellitus. Los pacientes con la forma crónica de la enfermedad tienen un valor de supervivencia general más alto (83 por ciento) que aquellos con la forma aguda. Este paciente tenía una forma de mucormicosis no común, crónica, no fulminante.
Diagnóstico anatómico:
Sinusitis fúngica invasiva y osteomielitis debido a mucormicosis. (Diabetes mellitus).
Seguimiento:
El paciente fue tratado durante un período de seis meses con agentes antifúngicos. Una resonancia magnética de cerebro obtenida después del alta mostró cambios en la inflamación crónica en el seno esfenoideo. El paciente está ahora legalmente ciego del ojo derecho y tiene 20/30 se visión en el ojo izquierdo con anteojos. El ojo derecho puede detectar movimiento con y sin corrección. Él no está actualmente recibiendo tratamiento con agentes antifúngicos o antibióticos y no ha tenido ninguna cirugía intracraneal adicional
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