|
PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO.
HACIA EL CUMPLIMIENTO DE LA DECLARACION DEL St. VICENT
Dr. Adolfo V. Zavala
La diabetes y sus complicaciones acarrean consecuencias no solo médicas, sin también socioeconómicas. El pie diabético es un gran problema de Salud Pública, por su frecuencia y por su costo.
En 1988, se gastaron en Estados Unidos, aproximadamente 500 millones en el cuidado de pacientes con problemas de pie diabético. Ulceras crónicas en diabéticos tipo 2 ocacionaron un costo anual de 250 millones de dólares.
En un estudio más reciente en Suecia, se estimo en el año 1995, que el costo por paciente con úlceras de pie con isquemias que curaron, fue de 26.700 dólares y de 16.100 para aquellos que curaron con úlceras sin isquemia.
Para los qué curaron con una amputación fue de 43.100 dólares cuando fue del tipo menor y 63.100 cuando fue una amputación mayor.
Un estudio de costos de la cirugía mostró un valor de 40.769 dólares para un bypaass de miembros inferiores y de 40.563 dólares para una amputación de pierna.
Además el pronóstico para un diabético que ha tenido una amputación, es desalentador. Se encontró que luego de 3 años de una amputación el porcentaje de sobrevida es del 50%. La mortalidad a 5 años luego de la amputación, es del 39 al 68 %.
Datos de Estados Unidos indican que 9 a 20% de los diabéticos tienen una nueva o segunda amputación de la pierna al año de la primera. A los 5 años de la amputación inicial, 28% a 41% de los amputados diabéticos que sobrevivieron tienen una segunda amputación de pierna.
Las complicaciones de miembros inferiores en los diabéticos, no solo son costosas sino que tienen un gran componente social y psicológico para los pacientes y sus familias. A pesar de los avances de la ciencia, el tratamiento de los problemas de pie, continúa siendo dificultoso, con gran alteración de la calidad de vida de enfermos.
Las amputaciones de pierna son una de las consecuencias más temidas y desagradables de los diabéticos de larga data. Los sobrevivientes de una amputación tienen una menor calidad de vida, con grandes dificultades para ser reinsertados a la sociedad.
Por ello se plantea la prevención de las amputaciones. Assal y colaboradores demostraron que un programa de educación y entrenamiento de los diabéticos disminuye las amputaciones: 12 veces las de arriba de la rodilla y 4 veces las de dedo.
En un estudio randomizaado Litzman y colaboradores mostraron que la educación a un grupo de pacientes y a la preparación del equipo de salud, en un cuidado especial del pie, produjo una cantidad de problemas de pies, menor en número y en seriedad. Las actividades educativas fueron efectivas en el incremento del auto cuidado del pie, como el baño del pie, cuidado de las medias y zapatos, el auto examen del pie y el zapato. La preparación del equipo de Salud, resultó en una mejor documentación de úlceras, pulsos, piel seca y resquebrajada y callos.
Estudios del Hospital de Veteranos Seattle mostraron que una úlcera de pie precedió a las amputaciones y que si las úlceras son tratadas adecuadamente (cuidado de la herida diaria, descargar peso, tratar infección y educación de los pacientes) pueden ser curadas y evitar la amputación .
En un estudio respropectivo en Suecia, se vio un 78% de disminución de las amputaciones de miembros inferiores, tras la implementación de un programa multidisciplinario de prevención, educación y tratamiento de las úlceras en el pié diabético.
En resumen un incremento de la educación y examen del pie, disminuye las amputaciones de miembros inferiores. Sin embargo el cuidado del pie diabético es escaso por varias razones:
- El examen clínico del pie es algo que no se realiza con frecuencia (solo el 12% de los enfermos)
- Muchas veces el examen no es suficiente y bien evaluado.
- Los diabéticos con pies insensibles pueden perder el sentido de identidad de sus pies, y negar o tener dificultad de percibir, la necesidad de un cuidado especial del pie. No identificación de síntomas o lesiones.
- Una vez instalada la lesión en el pie, al no tener ésta la agudeza o dramatismo de presentación que tienen otras condiciones médicas, el paciente retrasa la consulta.
- La naturaleza y la cronicidad de los problemas del pie generan una disminución en el interés del seguimiento.
La organización Mundial de la Salud, junto con especialistas de diabetes y con enfermos, se reunió en 1992, el pueblo italiano de St. Vicent, y planteo una serie de objetivos para el control y tratamiento de la diabetes.
Uno de los objetivos planteados era lograr la reducción de las amputaciones de los miembros inferiores en un 50%. Poco se ha alcanzado de estos objetivos, pero se ha demostrado que se puede y debe lograrse.
Para ello, hay que insistir en que hay que examinar a todos los diabéticos una vez por año, hacer un examen del pie. De acuerdo a ese examen hay que caracterizar el riesgo, establecer las medidas preventivas necesarias y controlar los pacientes según el riesgo.
Una vez por año hay que examinar como esta el flujo arterial, si existe neuropatía, como están los puntos de apoyo del pie y según ello, clasificar el tipo de pies de riesgo:
RIESGO BAJO: Solo existe la diabetes, debe hacerse un buen tratamiento de la enfermedad, controlar los factores de riesgo y enseñar los cuidados del pie, lo más importante es resaltar los cuidados higiénicos, el examen diario y la consulta precoz ante cualquier lesión. El examen del pie hay que hacerlo una vez por año.
RIESGO ALTO: Existe el antecedente de una úlcera o amputación previa. Hay un callo, un cambio de color de la piel, una ampolla, una descamación. Debe hacerse una evaluación cuidadosa del pie, indicar las medidas necesarias y controlar frecuentemente las lesiones, debe controlarse al pie cada mes. Tienen vasculopatía periférica y/neuropatía periférica.
DESENCADENAN LAS LESIONES DEL PIE
- La falta de vitalidad de la piel, por lo que hay que cuidar la hidratación, evitar la sequedad.
- La disminución de la almohadilla plantar, suplir la falta misma con plantillas de siliconas, plastazote y PPT, medias de algodón o de tenis. Es fundamental el uso de un zapato con plantillas absorbentes, extra ancho, que permita respirar el pie. Debe haber una coordinación entre plantillas y los zapatos. Hay que evitar el edema, con elevación de los pies, masajes de soporte o fármacos.
- Existen más riesgos de lesiones en los pies rígidos. Por ello es de gran valor los ejercicios físicos para evitar la atrofia muscular y las deformaciones óseas.
También es de utilidad la fisioterapia.
FACTORES DE RIESGO DEL PIE DIABÉTICO:
Los elementos más predictivos del desarrollo de un uúcera de pie son:
- Ausencia del reflejo Aquiliano.
- Insensibilidad táctil con monofilamento de Semmens Weintein 5.07, que indica una presión de 10 gramos.
- Una sensibilidad vibratoria con el biothensiometer superior a 25 mV
- Valores de tensión transcutanea de oxigeno menores a 60 mm Hg. Cuando son cercanas 2 mm Hg., hay gran riesgo.
Otros elementos de riesgo son:
- Vasculopatía y neuropatía periférica.
- Retinopatía diabética.
- Mal control de la diabetes y alteracion del estado de nutrición.
- Sexo masculino.
- Gerontes, especialmente si viven solos o en asilos.
- Baja situación socioeconómica, especialmente si no hace vida de relación y les falta educación.
- Zapatos o plantillas inadecuadas.
BASES DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL PIE:
En toda lesión de pie, debe hacerse una evaluación correcta y tratamiento integral, que debe estar basado en:
- Control adecuado de la diabetes: Se ha observado que la cantidad de amputaciones de miembros inferiores se incrementa con el mal control de la enfermedad. Si esta bien controlado el porcentaje no varia, a pesar de muchos años de diabetes. Por ello para la prevención primaria, secundaria y terciaria es fundamental un control normal de la diabetes. En muchos casos es necesario la insulinoterapia.
- Mejoría del estado de nutrición: La obesidad incrementa las presiones de apoyo y las deformaciones del pie. Se ha encontrado una relación de la curación de las ulceras con la albuminemia, el zinc y otros parámetros de desnutrición. Por otro lado estados de desnutrición (cuantificados con albuminemiia, zinc y otros parámetros retasa o entorpece la curación de las ulceras.
- Estudio y tratamiento del flujo arterial: En todas las lesión del pie, hay que evaluar el flujo, pues es lo que dará el pronóstico inmediato y a largo plazo. Cuando hay una isquemia clínica hay que tratar la misma y si es grave, hay que internarlo y ver si es posible realizar un procedimiento quirúrgico de revascularización.
- Drenaje, debridamiento, curetaje, cultivo y antibiograama:Todo callo, tejido necrótico o desvitalizado, debe ser extraído. Hay que drenar toda infección. Debe hacerse el curetaje y la biopsia para tomar una muestra de tejido para hacer el cultivo y antibiograma.
- Antibióticos: Si se demuestra una infección hay que instituir el tratamiento antibiótico. En las leves por vía oral y en las moderadas por vía oral y parenteral, basado en el antibograma y la respuesta clínica.
- Tratamiento local de las heridas: No deben hacerse baños de pie y no colocar vendajes que eviten la cicatrización y disminuyen los factores de crecimiento.
Hay que evitar los antisépticos fuertes, la humedad y la sequedad. Se lava con agua y jabón, limpiar la herida con solución fisiológica. En las lesiones secas y superficiales se utilizan hidrocoloides y en las profundas y muy secretantes los alginatos.
- Descarga de la zona: Debe hacerce el reposo de la zona, en cama, con bastones, con silla de ruedas, etc.
Ahora son muy útiles los zapatos quirúrgicos tipo Darco, las botas neuropàticas o los yesos de contacto.
EQUIPO DE ATENCIÓN DEL PIE
Debe haber una relación estrecha entre el diabetòlogo, el podólogo, la enfermera, el ortesista, el ortopedista y el cirujano cardiovascular para un diagnostico adecuado, un tratamiento según las lesiones presentes y las medidas preventivas. Se ha encontrado que con las consulta a un equipo pueden mejorarse los porcentajes de curaciones y de amputaciones.
Es imprescindible la internación y consulta con un equipo, en isquemias graves, úlceras de pie grado III, IV o V, pies de Charcot o con grandes deformaciones del apoyo, úlceras que no curan luego de un tratamiento adecuado.
|
