BASES DEL TRATAMIENTO.

Como orientación a nuestros alumnos, exponemos los esquemas de tratamiento y las drogas que utilizamos.

No incluimos, drogas que no tenemos experiencia, o hay poco asidero científico. productoras

1) ANTIDIABÉTICOS ORALES.

A los pacientes con peso alto, o normal, sin pérdida reciente del mismo, sin síntomas y con hiperglucemias en ayunas no superiores a 150 mg %, indicamos sensibilizantes a la insulina: metformina ó thiazolinodionas. En ocasiones usamos inhibidores de la alfa glicosidasa y de la lipasa, especialmente este último si hay obesidad.
En los enfermos con hiperglucemias en ayunas superiores a 150 mg, ó con pérdida  de peso reciente y síntomas, hacemos la combinación de un sensibilizante a la insulina con un secretagogo, y si el paciente tiene muchos síntomas ó no se controla con la combinación, indicamos un tratamiento secuencial, de insulina NPH a las 22 horas, o una mezcla de insulina NPH con corriente (en general pre mezcladas) antes de cenar y los antidiabéticos orales durante el día. También pueden utilizarse el análogo de insulina de acción prolongada (Glargina) combinado con sensibilizantes.
En obesos los sensibilizantes y en los que tienen más síntomas, con pérdida de peso: los secretagogos (sulfanilureas o meglitinidas).
Una combinación muy efectiva es la de metformina con rosiglitazona, y metformina con sulfanilureas.
Los diabéticos tipo 2, con hiperglucemias constantes, superiores a 250 mg %, les indicamos un tratamiento secuencial, insistiendo en la dieta, un plan de actividad física y el control de la obesidad, a veces con drogas ó cirugía. Si no se controla con estas medidas, le prescribimos un tratamiento con dos dosis de insulina NPH ó de mezclas. También se puede agregar Glargina a la noche.

Sulfanilureas:
No utilizamos las de primera generación, salvo que el paciente venga utilizando la misma y este bien controlado.
Puede tener menos hipoglucemias, con menor hiperinsulinismo y con menos efectos colaterales la Glimepirida o la Glicazida de liberación prolongada.
Desde hace años utilizamos la glibenclamida y la glicazida con buenos resultados y pocos efectos colaterales. En gerontes o cuando se quiere un pico rápido la glipizida.
Las indicamos antes de las comidas, media hora antes.

Específicos:

• Glibenclamida: Endial, Glidanil 5 mg..
• Glimepirida: Glemax, 4 mg. Amaryl  4 mg.
• Glipizida: Minodiab.
• Glicazida: Diamicron y Diamicron MR.

Metformina:
Comenzamos con dosis pequeñas (500 mg) y vamos aumentando la dosis, una vez por semana, hasta llegar a la dosis máxima de 4 comprimidos de 500 mg, 3 de acción prolongada (850 mg %), ó dos de 1000 mg.
La indicamos después de las comidas.

Específicos:

• DBI: 500 mg. Envases de 30 y 100 comprimidos.
• DBI AP: 850 mg 1000 mg. Envases de 30 y 100 comprimidos.
• Islotin, islotin retard y islotin 1000.

Combinaciones:

• Metformina con rosiglitazona: Avandamet. 2mg, envases de 28 y 56 comprimidos y 4 mg, envases de 28 comprimidos.
• Metformina con Glibenclamida: Isloglib. 500 de metformina con 2.5 ó 5 mg de glibenclamida. Envase por 30 comprimidos ranurados.

Meglitinidas.
Usamos la Repaglinida. Se suministra antes de empezar a comer inmediatamente. Consideramos que es útil más en combinación con un sensibilizante ó insulina de noche y la repaglinida antes de comer.
No esta demostrado, pero puede ser útil la asociación en ciertos casos de una sulfanilurea antes de cenar o dormir y la repaglinida antes del desayuno y almuerzo.

Específicos:

• Sestrine: 0.5, 1 y 2 mg (envases de 30 y 90 comprimidos).
• Novonorm: 0.5, 1 y 2 mg (envases 90 comprimidos).

Thiazolinodionas.
En general indicamos más el Rosiglitazone, suministrándolo con las comidas. Debe comenzarse con pequeña dosis e ir aumentando de a poco. Para observar el efecto terapéutico hay que esperar de 4 a 6 semanas.
En general las utilizamos combinadas con un secretagogo, siendo de gran utilidad cuando existe fracaso secundario a los hipoglucemiantes.

Específicos:

• Rosiglitazone: Avandia 4 y 8 mg, envases de 14 y 28 comprimidos.
  • Glimide: 4 y 8 mg. 30 comprimidos.
• Pioglitazone: Cereluc: 15, 30 y 45 mg, envases de 15 y 30 comprimidos.

2) INSULINOTERAPIA.

En los diabéticos tipo 2 utilizamos el tratamiento secuencial, con insulina NPH antes de dormir ó una mezcla antes de cenar. En raras ocasiones dos dosis de insulina NPH ó dos dosis de insulina en mezcla (30/70.
En los diabéticos tipo 1 preferimos la insulinoterapia optimizada, cuando el paciente colabora en el tratamiento y quiere controlar su enfermedad, no tiene muchas complicaciones y presenta los síntomas de alarma de la hipoglucemias.
Para ello vemos el esquema que logre un peso aceptable, hemoglobinas A1 C adecuadas y glucemias en ayunas y postprandiales en el rango normal. En general, damos un basal de insulina de acción intermedia ó prolongada, y bolos preprandiales de insulina corriente. Si se produce una hiperglucemia en el monitoreo glucémico realizado posteriormente antes de la otra comida, cambiamos la insulina corriente por mezclas, variables, según el esquema de comidas de los enfermos.
Por la practicidad, el menor traumatismo y la mejor técnica de inyección preferimos la utilización de las jeringas tipo lapicera y los cartuchos o penfill.
Es importante que todo diabético tipo 1 tenga en su casa un kit de glucagon y que la familia o amigos conozca como aplicarlo.

Específicos:

• Insulina NPH humana.
  • Betalin N-100. cartuchos por 3 ml.
  • Humulin N- 100.
  • Insuman N.
  • Insulatard.
• Insulina corriente humana.
  • Humulin C-100.
  • Betalin R-100. Cartuchos por 3 ml.
  • Actrapid HM.
  • Insuman R.
• Análogo de la insulina de acción rápida.
  • Humalog.
  • Novorapid.
• Análogo de acción prolongada.
  • Lantus.
  • Levemir.
• Mezclas:
  • Humulin 70/30.
• Mezclas de análogos:
  • NovoMix 30 Flex Pen.
• Jeringas:
  • Betapen.
  • Humapen.
  • Flex Pen.
• Porcinas y Bovinas:
  • NPH: Betasint .
  • Corriente: Betasint.
• Glucagon:
  • Glucagon Lilly.
  • Glucagen Hypokit.

3) HIPOLIPEMIANTES.

En las hipercolesterolemias utilizamos: estatinas, resinas de intercambio y ezeti-mibe. En las hipertrigliceridemias: fibratos y estatinas (sí los triglicéridos no superan de 500 mg %).
Siempre indicamos un plan alimentario y de actividad física, que no suspendemos en ningún momento.
Si con las medidas higiénico dietéticas y monoterapia no se controlan, hacemos una combinación de drogas.

• En hipercolesterolemia:
  • Resinas con estatinas, o con fibratos, o con ácido nicotínico.
  • Estatinas con fibratos, o con ácido nicotínico.
  • Estatinas con ezetimibe.
  • Puede agregarse fibra, esteroles vegetales y en obesos inhibidores de la lipasa.
• En hipertrigliceridemias:
  • Fibratos con estatinas.
  • Fibratos con ácido nicotínico.
  • Fibratos con fibra.
  • Fibratos con inhibidores lipasa.
• En hiperlipemias mixtas igual que la hipertrigliceridemia.
• En hipertrigliceridemias importantes, el suplemento con omega 3 y heparinas de bajo peso molecular.

Específicos:

• Fibratos:
  • Fenofibrate micronizado: Fenobrate, Craveril.
  • Ciprofibrate: Estaprol.
• Estatinas:
  • Ateroclar: 10, 20 y 40 mg, Envases por 30 comprimidos.
  • Plan: 10 y 20 mg, envases 30 comprimidos.
  • Vasotenal (sinvastatina) 5, 10  y 20 mg, Envases de 30 compr.
• Fibra: Konsyl: psyllium, sobres de 6 gramos
  • Regudig: goma guar, sobres 5 gramos
• Suplementos omega 3: Regulip, envases con 60 cápsulas.
• Heparina: Croneparina Syntex. 2 ampollas y jeringas descartables de 0,3, 0, 5 y 0,8 ml.
• Exetimibe:
  • Cerclerol. Comprimidos 10 mg.
• Combinaciones:
  • Ateroclar duo: Atorvastatin y ezetimibe. 10/10 y 10/20.
  • Vasotenal EZ: sinvastatina-ezetimibe.

4) VASOACTIVOS.

Para el tratamiento de la vasculopatía periférica, usamos como drogas vasoactivas, el cilostazol y la vitamina E, asociado a un antiagregante plaquetario, la aspirina o el clopi-dogrel.
En casos graves, asociamos cilostazol mas vitamina E y aspirina más clopidogrel.

Específicos:

• Cilostazol: Pletal 50-100 mg. Envases con 20 y 40 comprimidos.
• Vitamina E: Ephynal: 400 mg, 1000, envase con 30 cápsulas..
• Clopidogrel: Plavix. 75 mg.
• Aspirina: AAS 100 mg. Envases con 20 comprimidos.

Cerebral:

• Lomifilina 80 mg. Mexilato de Dehidroergocristina 0.80 mg.  Cervilane. Envases con 40 y 100 grageas.

5) ANTIHIPERTENSIVOS.

Las drogas antihipertensivas ideales en los diabéticos, son inhibidores de enzima convertidora o/y los antagonistas de angiotensina II.
Como otras alternativas están los antagonistas calcicos, especialmente cuando hay vasculopatía periférica y los  bloqueantes alfa y beta, si hay antecedentes de isquemia coronaria.
Si no se controla con monodrogas, indicamos combinaciones, con pequeñas dosis de diuréticos o de dos drogas antihipertensivas.

Específicos:

• Inhibidores de enzima convertidora:
  • Enalapril: Lotrial.
  • Lisinopril: Lisinal 10 y 20 mg, envases de 30 comprimidos.
  • Ramipril: Tritace 2.5, 5 y 10 mg. Tritace prevent 10 mg.
• Antagonistas angiotensina II:
  • Irbersartan Aprovel.: 150 y 300 mg.
  • Telmisartan: Gliosartan 40/80. Comprimidos de 28.
    • Gliosartan plus. 40/80. Comprimidos de 28.
• Combinaciones: Perindropril más Indapamida: Preterax, envase con 30 comprimidos.  Lotrial D.
• Diuréticos: Natrilix, Natrilix SR, envase con 30 comprimidos.
  • Lasix, Lasilacton, Lasiride.
• Antagonistas calcicos: Munobal (felodipina 5 ò 10 mg). envases de 30 comp.
• Antagonistas receptores y diuréticos: C0-Aprovel.
• Bloqueantes alfa y beta: carvedilol (Antibloc, Craveri) comprimidos.

6) ANTIBIÓTICOS PARA EL PIE DIABÉTICO.

Para el manejo de las infecciones de pie, es fundamental un tratamiento integral del paciente y la herida (control metabólico, estado de nutrición aceptable,  mejoría del flujo, debridamiento, tratamiento local, e inmovilización). El tratamiento especifico de la infección se hace con antibióticos, siendo para ello importante un cultivo y antibiograma, con recuento de colonias. El cultivo debe realizarse con raspado profundo de la herida, con bio-psia o toma de muestras.
Hasta recibir el resultado del cultivo, uno debe comenzar con un esquema de anti-bióticos, que luego se adapta según el cultivo. Una vez instituido el tratamiento se debe valorar evolución de los pacientes y según ello hacer cambios del esquema, revalorar pa-ciente o efectuar otro cultivo.
Además de los antibióticos, es fundamental un tratamiento integral del paciente: control de la diabetes y del estado de nutrición, mejorar flujo, descargar y un adecuado tratamiento local (lavado, debridamientos, antisépticos con plata micronizada, iodosorb y carbon activado).
Desde el punto de vista clínico separamos las infecciones en: a) no amenazantes de la vida y de la pierna, en general ambulatoria y no muy profundas, y b) amenazantes de la pierna y/o de la vida, profundas.

Infecciones no amenazantes:
En general usamos cefalosporinas de primera generación. Se puede utilizar ampicilina o amoxicilina.
En casos mas graves, puede utilizarse amoxicilina sulbactam o clavulánico, cipro-floxacina, levofloxacina, clindamicina por vía oral o intramuscular ó intravenosa, ceftriaxona.

Infecciones amenazantes.
Hay linfangitis, adenopatía, celulitis,  fiebre, escalofríos, malestar general, descompensación de la diabetes, necrosis, sepsis. Acá es conveniente debridar, internar y hacer una asociación de antibióticos por vía oral y parenteral, cubriendo una flora mixta y anaerobios.
Se hacen cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos, Imiperem o merotenem, Levofloxacina, piperacilina taxobactam.

Específicos:

• Ceftazidima. Fortum. Ampollas 500 y 1000 mg.
• Clindamicina:
  • Dalacin 300: 16 cápsulas de 300 mg.
  • Dalacin C Fosfato: ampollas por 2, 4 y 6 ml.
• Amoxicilina: Amoxidal 500 y 1000: envases con 16 comprimidos. Frasco ampolla de 500 y 1000 mg.
• Amoxicilina Sulbactam:  IBL: comprimidos de 500 y 1000 mg. Frascos ampollas con 750 y 1500 mg.
• Amoxicilina-clavulánico: Optamox.
• Ciprofloxacina: Ciriax 500. Envases con 10 y 14 comprimidos
• Levofloxacina: Tavanic. Inyectable y comprimidos de 500 mg. Levaquin. Comprimidos de 500 mg, envases con 7 comprimidos.

Tavanic: IV. Comprimidos, caja con 7.

• Imipenem: Zienam: IM o IV.
• ERtapenem: Invanz (vial 1 gramo).

Infecciones bucales y respiratorias.

• Fenoximetil penicilina. Pen Oral: 500.000, 1.000-000 y 1.500.000.
• AZitromicina: Tritab (Sidas).
• Creon: Pancreatina.

Antibióticos locales.
Usamos junto con colágeno, con alginatos ó apósitos biológicos para empaquetar la cavidad, preparaciones con plata.
- Platsul-A. Soubeiran Chobet.

7) ANTIMICÓTICOS.

Tratamos las micosis de piel, con polvos, raro las cremas; las de uñas con lacas y si hay una inflamación alrededor de la uña, con antimicóticos por vía oral.

Específicos:

• Lacas: Loprox. Micopirox laca.
• Cremas: Loprox.
• Polvos: Orifungal.
• Cápsulas: Sporanox y Sporanox pulso.
  • Itrac 100. cápsulas por 15.

8) TRATAMIENTO LOCAL DE ULCERAS.

En cualquier úlcera hay que evaluar la causa y hacer un tratamiento integral del paciente,
El tratamiento local depende de la profundidad, de la tortuosidad y de la cantidad y tipo de exudados.
Como prevención del hiperapoyo, es fundamental la movilización de los pacientes, usar dispositivos de descarga y evitar la humedad de la piel, especialmente por secreciones (orina, heces).
Para la curación de las úlceras de pie, es fundamental controlar el edema, levantando los pies de la cama, haciendo descanso durante el día, con masajes, diuréticos, medias compresivas, y si el índice tobillo/brazo es superior a 0.8 vendaje compresivo con tres capas.
En úlceras grado 1, con leve irritación de la piel, se usan cremas protectoras ó film.
En úlceras grado 2, con poco exudado, usamos maltodextrina en gel, geles ó hidrooloides. En las grado 3, con mucho exudado, infectadas, los alginatos.
Si la úlcera es muy tortuosa y para rellenar cavidades, se usan maltodextrina en polvo, los geles, los polvos o mechas con alginatos.
En las úlceras con gran infección puede usarse el colágeno, el alginato, o apósitos con plata micronizada.
Cuando la infección esta controlada y no hay gran cantidad de exudado, son convenientes los apósitos biológicos (en la Argentina, por ahora sólo derivados del ácido   
hialurónico, que favorece el crecimiento de la matriz.
Puede ayudar a la curación de heridas, la mejoría del estado de nutrición (apoyo nutricional y prescripción de un multivitamínico), a veces con anabólicos, indicando ciertos autores la suplementación con vitamina C y E.

Específicos:

• Crema protectora: Cavilon crema ó spray.
• Medias protectoras: SensiFoot.
• Maltodextrina: multidex polvo, multidex gel.
• Almohadilla protectora para evitar decúbitos: Reston.
• Apósitos con ácido hialurónico:
  • Iuronicorderm (crema)
• Venda compresión para edema y úlceras venosas: Coban.
• Film: Tegaderm y Tegaderm HP.
• Hidrocoloides: Tegasorb y Tegasorb Thin.
• Alginatos: Tegagen HI. Kalginate.
• Material de contacto para heridas: Tegapore.
• Para sequedad piel: Bagovit A Cristal Gel. Bagovit A Emulsión. Bagovit A Light.
• Para heridas profundas, para rellenar cavidad y estimular cicatrización, cuando esta controlada la infección: Proteita, Tisupor.
• Injerto de piel con Hyaff.

9) NEUROPATÍA.

Como tratamiento fisiopatológico usamos el ácido gamalinóleico y el ácido alfa lipoico. Como antidoloroso, el gabapentin, la carbazepina y los antidepresivos.

Puede ser de utilidad para mejorar el óxido nítrico, la arginina, la vitamina E y el magnesio.

Específicos:

• Acido alfa lipoico: Neutracol. Envases con 30 comprimidos.
  • Tioctan 600.
• Gabapentin: . Logistic. 100 y 300 mg.
• Oxcarbazepina: Atoxecar, 300 y 600 mg. Envases con 60.
• Foxetina: Prozac,  cápsulas, envases con 14 y 28.
• Duloxetina: Cymbalta (Lilly) 30 y 60 mg, cápsulas.
• Analgésicos: Celecoxib: Coxel (cápsulas de 100 y 200 mg, envases 14 y 28).
  • Diclofenac (Oxa, sat 2000) Antiinflamatorio transdermal.
  • Relajante: Oxadisten.
  • Pomada: Oxagel.
  • Migraña: topamac (topiramato).
  • Dolor: Tramacet (tramadol y paracetamol).
• Magnesio: Beroca.
• Arginina: Lacorene, envase con 200 ml.
• Antidepresivo: CymbaltaÑ 60 mg.

10) AUTOMONITOREO GLUCEMICO.

Para el control metabólico de la diabetes, es fundamental el tratamiento en equipo, participando en el mismo el paciente, el que debe hacer el automonitoreo glucémico. La frecuencia de realización depende del paciente, control habitual, peso y resultados de la hemoglobina glicosilada. Si la misma esta elevada, hay que realizar el monitoreo más frecuente.

En los diabéticos tipo 1 el monitoreo mínimo es dos veces por día, una vez en ayunas y la otra muestra en horarios variables. Según el control metabólico y los resultados de la hemoglobina glicosilada, debe hacerse un monitoreo de todo el día y en ocasiones a las 3 horas.

En los diabéticos tipo 2 el monitoreo mínimo es dos veces por semana, una vez en ayunas y la otra muestra en horarios variables. De acuerdo al control y a los resultados de la hemoglobina, debe incrementarse el monitoreo.

Ambos tipos de diabéticos deben hacer el monitoreo ante síntomas extraños o con la persistencia de la hiperglucemia.

El automonitoreo glucémico adquiere mayor exactitud cuando los aparatos de medición tienen un software para la computadora.

Cintas reactivas:

• Glucotide y glucometer elite.
• Optium

Aparatos de medición.

• Glucometer Elite.
• Glucometer 4.
• Optium y Optium Xceed.

11) OBESIDAD.

La obesidad es frecuente de observar en diabéticos tipo 2 y en individuos con factores de riesgo (hipertensión, hiperlipemias, etc.).

En muchos de estos pacientes además del tratamiento específico de la alteración metabólica hallada, hay que controlar la obesidad. Para ello, es fundamental un plan de alimentación y de actividad física.

En muchos casos no se controla solo con medidas higiénico-dietéticas, hay que indicar tratamientos especiales: drogas, dietas muy bajas en calorías, plan de ejercicios físicos programados y hasta la cirugía.

Las drogas que utilizamos son la sibutramina y el Orlistat. En raras ocasiones los estimulantes adrenérgicos.

La sibutramina la indicamos en aquellos pacientes, que en la anamnesis alimentaria se evidencia una ingesta aumentada, mientras que el Orlistat, donde la ingesta no esta tan incrementada, con elementos del síndrome X plurimetabólico.

En algunos casos puede ser de utilidad los antidepresivos, especialmente la foxetina y el Bupropión, que sirve para las adicciones (tabaco, obesidad, alcoholismo).

Específicos:

1. Sibutramina: Aderan, cápsulas de 10 y 15 mg, envases con 30 y 50.
2. Bupropión: Wellbrutin SR: 150 mg, envases con 30 y 60 comprimidos.

12) VARIOS.

• Risendronato 35 mg. Ribastatin. 4 comprimidos.
• Hormonas tiroideas :
  • T4 Montpellier : 50, 100 y 150 microgramos.
  • Levotiroxina Glaxo.
• Acido fólico: Acido fólico.
  • Maratón.
  • Conacil: 1 mg, 5 mg
  • Acifol 1mg, Domínguez.
• Digestivo: Prolipase. Jansen.
• Corticoides para diabéticos: Deflacort. Azacortid. 6m. 10 y 20 comprimidos.
• Cal_ C- Vita: envase de 30 efervescentes
• Supradyn.