Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
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y actualización en Diabetes y Nutrición

Presidente: Prof. Dr. Adolvo V. Zavala | Fundada en 1993
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Consultorio Integral de Pie Diabético, Vasculopatías y Curación de Heridas.
Coordinador: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala y colaboradores

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"Manual de Fisiopatología, Clínica y Dietoterapia del adulto".
Dr. Adolfo V. Zavala y colaboradores.
Fuedin - Fundación escuela en diabetes y nutrición
CAPITULO 1
Valoración del Estado de Nutricional
Dra. Mónica Paneth

El estado nutricional del individuo revela el equilibrio entre el ingreso de energía (nutrientes) y las necesidades de los mismos que tiene el organismo.
La adecuada nutrición es un factor de importancia relevante en el tratamiento de múltiples patologías que son causa del aumento de morbimortalidad. Ejemplo de ellos son la diabetes, la ateroesclerosis, la hipertensión, la desnutrición, el cáncer, la desnutrición en la infancia.
Detectar adecuadamente las deficiencias nutricionales en etapas tempranas permite corregir carencias y prevenir la aparición de serias patologías.
Los principios de la valoración del estado nutricional son:
· Anamnesis alimentaria y cálculo de ingesta.
· Examen clínico e historia nutricional.
· Valoración de parámetros antropométricos.
· Evaluación de datos bioquímicos.
· Evaluación de datos inmunológicos.

ANAMNESIS ALIMENTARIA: La misma permite conocer el consumo de los distintos alimentos realizado por un individuo brindando información cualitativa: gusto, rechazo de ciertos alimentos, hálitos; forma de preparación semicuantitativos: frecuencia de consumo de alimentos; cuantitativos: distintos tipos de recordatorios y registros.

REGISTRO DE ALIMENTOS: El individuo debe indicar en forma escrita y durante un período (generalmente 7 días) todas las comidas realizadas. Requiere de la cooperación activa del paciente.

Sus ventajas son: - no se basa en la memoria
- puede evaluarse con mayor precisión las porciones.
- la omisión de alimentos es mínima
- más exacta para determinar la cantidad de alimentos realizado por individuos ancianos.
Sus inconvenientes: - el individuo debe saber leer y escribir.
- el registro aumenta el trabajo del entrevistado y así pueden alterarse las
respuestas.
RECORDATORIO de 24 horas: El entrevistado debe recordar los alimentos los alimentos consumidos en las últimas 24 horas. También puede efectuarse recordatorio de 48 y 72 horas.
Del análisis cuantitativo posterior se obtiene la evaluación de la ingesta.
Ventajas: método de mucho valor en el diagnóstico del estado nutricional de una población o grupo determinado de investigación, (ej: de diferentes razas - regiones geográficas, edades, nivel socioeconómico).
Tiene como limitación la memoria, frecuentemente se obtienen subregistros de lo consumido.
Además la estimación del tamaño de la porción también es un problema de este método.
La persona puede variar en forma conciente o inconciente la cantidad de la ingesta. (Ej. no es útil en el tratamiento de pacientes obesos o con trastornos de la conducta alimentaria.

FRECUENCIA DE CONSUMO: cuestionario de frecuencia y cantidad de ingesta retrospectiva de determinados alimentos.
Es común el sobre registro.

Miscelánea: Pesada y medida: Requiere de personal entrenado. Es útil en el contexto institucional: ej: hospital, se determina el valor nutrición (principales nutrientes) de las raciones, pesaje de las sobras dejadas en el plato (fracción de lo servido). En forma simple permite el cálculo de la ingesta de un paciente en forma más o menos controlada.

METODOS COMBINADOS: La combinación de distintas técnicas cuantitativas da una información más precisa y se pueden relacionar los resultados a mediano y largo plazo.
La elección de una técnica a utilizar depende del objetivo buscado:
- relación del estado nutricional e ingesta
- conocer la ingesta actual.
- efecto de la ingesta sobre la patología.
- determinación de los orígenes de la carencia alimentaria


EXAMEN FISICO E HISTORIA NUTRICIONAL
Una nutrición inadecuada produce síntomas y signos que orientan al profesional al diagnóstico de la carencia. La búsqueda de estos indicadores a través de una semiología minuciosa y de los antecedentes recolectados en la historia clínica es el centro de la valoración del estado nutricional y da la información necesaria para los estudios bioquímicos y/o inmunológicos a solicitar.
Son indicadores muy sensibles, de bajo costo, posibles y fáciles de realizar en todos los niveles de atención.

Indicadores clínicos de deficiencia nutricionales

 

Clínica

Deficiencia

Diagnósticos diferenciales

 Pelo

  • seco, quebradizo, fácilmente   desprendible,
  • despigmentado
  • proteínas
  • energía
  • cobre
  • zinc
  • biotina
  • AGE

 

Ojos

  • xeroftalmina-manchas de Bitot
  • queratomalacia
  • ceguera nocturna
  • xantomatosis
  • vit. A
  • hiperlipidemia
  • pterigium

Labios

  • queilosis
  • fisuras en comisuras
  • niacina
  • riboflavina
  • niacina
  • riboflavina
  • vit. B6 Fe
  • herpes simple,  exposición ambiental
  • herpes, sífilis

Encías

  • hinchazón, sangrado
  • vit. c
  • periodontitis

Dientes

  • caries
  • manchas en el esmalte
  • fluor
  • exceso de fluor
  • higiene
  • tetraciclinas

Lengua

  • glositis
  • dolor
  • fisuras                                   
  • hipertrofia de papilas            
  • atrofia, palidez                      
  • atrofia de papilas
  • fólico
  • niacina
  • vit. B12
  • B6
  • Fe
  • riboflavina
  • malnutrición general
  • Fe
  • ac. fólico
  • vit. B12
  • niacina
  • riboflavina
  • niacina
  • ac. fólico
  • vit. B12
  • Fe
  • aftas, uremia,  estomatitis, monilíasis
  • irritantes de la dieta        
  • anemias no  nutricionales

Glándulas

Exocrina-Endócrinas

  • hipertrofia parotídea

                                     

  • bocio
  • proteínas      
  • iodo
  • paratoditis    
  • tiroiditis, tumores

Sentidos

  • hipogeusia
  • disgeusia
  • zinc
  • quimioterapia

Uñas

  • coiloniquia
  • fragilidad
  • Fe
  • enfermedades
  • cardíacas y pulmonares

Corazón

  • taquicardia          
  • cardiomegalia
  • tiamina
  • Fe
  • enfermedades
  • cardíacas y pulmonares

Abdomen

  • hepatomegalia
  • proteína
  • energía
  • enferm. hepáticas

Esqueleto

  • ensanchamiento epifisario
  • rosario costal
  • craneotables
  • geno vero
  • dolor
  • calcio
  • fósforo
  • vit. D
  • raquitismo renal, malabsorción
  • malformaciones  congénitas

Sistema Nervioso

  • disminución o ausencia de reflejos  
  • tendinosos
  • disminución de sensibilidad vibratoria
  • pseudoparálisis (por dolor)
  • tiamina
  • vit. B12
  • neuropatías periféricas

Extremidades

  • edema
  • proteína
  • insuficiencia cardíaca, renal, enteropatía perdedora de proteínas

Crecimiento

  • pérdida de gasa
  • acortamiento                          
  • hipogonadismo
  • energía
  • proteínas
  • zinc

 

VALORACIÓN DE PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Los parámetros antropométricos en el estudio de la composición corporal son más utilizados en la clínica.
Son mediciones corporales, pliegues cutáneos circunferencia y diámetros óseos, así como el peso y la talla. Técnicas sencillas, no invasivas y de fácil medición. Pero no son lo suficientemente sensibles para detectar pequeños cambios de la composición corporal.
Peso corporal: se toma utilizando balanza de precisión o báscula de pie. El individuo descalzo y con ropa liviana.
Indica un valor numérico sin precisar a que compartimiento corporal pertenece.
Es importante conocer el peso habitual (PH) el peso actual (PA) y sus modificaciones a lo largo del tiempo.
En caso de pérdida de peso y en la desnutrición hospitalaria es sumamente útil establecer la relación entre el peso actual, el peso habitual y la cantidad de descenso de peso reciente. Todo enfermo con un descenso mayor al 10% en cuatro semanas o una disminución > de 1.5 Kg. por semana tiene una desnutrición aguda.
En los niños es fundamental contar con las tablas de percentilo de peso y talla.
Talla: Su resultado permite agrupar a los individuos de igual estatura según edad y sexo, estableciendo criterios de peso normal a través de las tablas de peso-talla.
Si se mide la circunferencia de la muñeca (CM) al relacionarla con la talla se obtiene la estructura corporal (EC).
EC = Talla cm.
C.M. cm.

IMC : Indice de masa corporal
Peso Se relaciona con el porcentaje de grasa corporal y permite el diagnóstico y
Talla 2 clasificación de la obesidad.
IMC: Normal 20 - 24
Sobrepeso > 25 - 29
Obesidad > 30
Obesidad 1° 30 - 34.9
Obesidad 2° 35 - 39.9
Obesidad 3° > 40

Circunferencias: su medida requiere de cinta métrica no extensible de suficiente longitud.

Circunferencia cintura: permite evaluar el riesgo cardiovascular.
Mujer: Normal < 80 cm.
Riesgo 80 - 88 cm.
Riesgo alto > 88 cm.
Hombre: Normal < 94 cm.
Riesgo 94 -102 cm.
Riesgo alto > 102

Indice cintura/cadera: expresa la distribución de la grasa corporal (Androide - Ginoide o mixta) siendo la de mayor riesgo cardiovascular la androide.
I.C.C.: Mujer: < 0.8
Hombre: < 0.9

Circunferencia media del brazo: (C.M.B.) se mide al nivel de punto medio entre el acromion y olécranon. Permite valorar la circunferencia media muscular del brazo (C.M.M.B.), que se utiliza para medir la masa muscular. Es de 25.3 cm. en el hombre y 23.2 cm. en la mujer.
C.M.M.B. = C.M. - (P.T.C.) x 3,1426
P.T.C. = pliegue tricipital

Pliegues cutáneos: Método empleado para medir en forma indirecta el porcentaje de grasa corporal. Con un cáliper o plicómetro (precisión constante), se comprime un pliegue de tejido adiposo subcutáneo de localización concreta, mide su espesor.
· Pliegue tricipital: a nivel de tríceps. Su aumento se relaciona con distribución ginoide de la grasa. Es de 12.5 mm. en el hombre y 16.5 mm. en la mujer.
· Pliegue subescapular: Se relaciona con distribución androide. Es de 14.5 mm. en el hombre y de 16 mm. en la mujer.
· Pliegue bicipital: Opuesto al tricipital.
· Pliegue superilíaco.
El resultado se compara con los valores normales de las tablas. La medición debe ser cuidadosa y con personal entrenado.
Los investigadores europeos efectúan la medición del lado izquierdo, los norteamericanos eligen el lado derecho.

Otros métodos
Densiometría: Mide compartimento graso y libre de grasa.
Hidrodensiotometría: pesaje bajo agua para medir densidad corporal.
Pletismografía: Cambios de presión que se generan en un cámara cilíndrica cerrada al introducir al sujeto.
Potasio corporal total: Refleja la masa celular corporal ya que es un componente intracelular. Valora masa magra.
Bioimpedancia: Por medio de 4 electrodos puestos en las extremidades pasa una corriente de alta frecuencia y permite valorar en forma indirecta masa grasa.
Dexa: Absorciometría con rayos X de doble energía. Mide masa ósea-muscular y grasa.
Ecografía: Mide tejido adiposo subcutáneo y masa muscular en miembros inferiores.
Tomografía computada: (T.A.C.) evalúa composición corporal a nivel tisular.
Resonancia magnética: Similar a T.A.C..
TOBEC (conductividad eléctrica total): medida de resistencia al pasaje de una corriente inductiva de muy alta frecuencia.

EVALUACIÓN DE DATOS BIOQUÍMICOS: Se utilizan para el diagnóstico de deficiencias específicas. Es un campo en permanente evolución por técnicas de biología molecular, anticuerpos monoclonales, instrumentos más específicos y sensibles.

Indicadores bioquímicos de carencias especificas

Proteínas

Proteínas totales - Albúmina - Prealbúmina - Tranferrina (*)

Lípidos

Lípidos totales, colesterol total, triglicéridos, fosfolípidos, HDL, LDL, VLDL, Lipidograma.

Hidratos de carbono

Glucemia en ayunas, glucemia post-prandial. Prueba oral de tolerancia a la glucosa.

Vitamina A

Proteína transportadora de retinol - Retinol plasmático - Respuesta dosis relativa - Adaptación a la oscuridad - Carotenos plasmáticos - Citología conjuntival.

Vitamina B6

5'fosfato de piridoxal plasmático - Acido 4 piridoxídico urinario - Piridoxal urinario - transaminasas eritrocitarias - Test de sobrecarga con triptofano

Vitamina C

Acido ascórbico plasmático - Acido ascórbico leucocitario - Ascorbitol urinario - Prueba de fragilidad capital

Vitamina D

25-OH vitamina D - 1,25 - OH - 1 vitamina D

Vitamina E

Tocoferol plasmático - Tocoferol/Lípidos totales plasmáticos - Resistencia osmolar de glóbulos rojos

Acido fólico

Folatos plasmáticos - Folatos en eritrocitos - Conteo de lóbulos en polimofonucleares - FIGLU  urinario con sobrecarga de histidina

Niacina

N-metilnicotinamida urinaria (24 hs) - Relación aislada de N-metilnicotinamida/n-metil 2 piridona

Riboflavina

Glutatión reductasa en eritrocitos

Tiamina

Tiamina-pirofosfato transquetolasa eritocitaria - Tiamina urinaria - Tiamina eritocitaria

Vitamina K

Tiempo de protrombina - factores de coagulación - Proteína inducida por la deficiencia de vitamina K

Zinc

Cobre

Zinc plasmático - Zinc leucocitario -

Cobre plasmático - Ceruloplasmina - Superóxido dismutasa eritocitaria

Hierro

Hemoglobina - Volumen corpuscular  medio (VCM) - Saturación de transferrina - Ferritina - Protopofirina libre eritrocitaria - Receptores de transferrina

Magnesio

Magnesio plasmástico, intraleucocitario - Test de sobrecarga de magnesio.

Acidos grasos esenciales

Acidos palmítico plasmático, palmitoleico, linoleico. Acido araquidónico

 

(*) Los indicadores más comunes de desnutrición prolongada son:
- Proteínas totales: normal superior a 6.5 g/100, riesgo bajo entre 6 y 6.49, y riesgo alto cuando es menor de 6g%.
- Albúmina sérica: más específica, siendo los valores normales superiores a 3,50g%. Hay desnutrición leve entre 3.50 y 3, moderada entre 2,5 y 3, y es severa cuando es menor de 2.5g%.
- Linfocitos séricos: indican desnutrición leve entre 1.800 y 1.500, moderada entre 1.500 a 900 y será grave cuando el recuento es menor de 900.
- Transferrina: su descenso es más precoz. Sus valores normales son de 215 a 350 mg.%. Puede haber error en caso de anemia o déficit de hierro. Desnutrición leve entre 200 y 180, moderada entre 180 y 160, y severa menor de 160.
- Indice creatinina talla: Su excreción en la orina de 24 horas está en relación con la masa muscular, de acuerdo a su relación con la talla.
Ante la sospecha de desnutrición o de deficiencia proteica de corta duración se evalúan proteínas de vida media corta ( prealbúmina, proteína, transportadora del retinol, fibrinógeno, apoproteína B).

Inmunológicos: La desnutrición compromete el sistema inmunitario, lo que se evalúa por:
· Número de linfocitos totales.
· CD3 - CD4
· Sensibilidad cutánea tardía a diferentes antígenos (cándida, coccidioidina, estreptokinasa estreptodornasa, PPD).
· Medición de inmunoglobulinas (IgM, IgE, IgA, IgG).

Deben realizarse tres pruebas de hipersensibilidad cutánea retardada con antígenos comunes, se valora la induración de las mismas y se clasifican como positivas, dudosas y negativas, de acuerdo al tamaño de la induración. Los individuos con tres pruebas negativas tienen más predisposición a hemorragias e infecciones con peores resultados en las cirugías.
Los indicadores alimentarios son útiles para caracterizar el primer estadío de la deficiencia nutricional.
Los indicadores antropométricos miden el estado de las reservas corporales de energía y proteínas, en caso de desnutrición; el aumento de masa grasa con aumento de la misma si hay obesidad.
Los indicadores bioquímicos evalúan un nutriente en particular ya sea a nivel de la disminución de su reserva o de alteraciones funcionales que ocasiona su carencia.

BIBLIOGRAFIA.
Imprescindible:
- Valoración del estado de Nutrición. Zavala, A. Fascículo EPROCAD 1: 1, 1996.
- Zavala A. V. y col. Manual de Nutrición y Diabetes, Cap. 3 - Pág. 27 - 39 - Prensa Médica Argentina. 1999.
- Carmuega E. Conclusiones del Grupo de Trabajo: Valoración nutricional en los distintos momentos biológicos. XII Congreso Argentino de Nutrición 1999.

Sugerida:
- Estado actual de los métodos de evaluación de la composición corporal: descripción, reproducibilidad, precisión, ámbitos de aplicación, seguridad, costo y perspectivs de futuro. Valtueña Martinez, S, Arija Val, V y Salas Salvadó, J. Med Clin (Barc) 106: 624, 1996.
- Evaluation of indices of obesity in men: descriptive study. Pounder, D, Carson, D., Davison, M, Orihara, Y. BMJ 316, 1998.
- Medición de la grasa corporal: valoración clínica y métodos disponibles. De Girolami, D. Fascículos EPROCAD 2: 13, 1998.
- Susan DeHoog, RD. Nutrición y Dietoterapia de, Krause. Cap. 17, Pág. 371 - 387, Ed. Interamericana. 1998.
- Moreno B. y col. Obesidad. Cap. 4 - Pág. 35 - 50. Aula Médica España. 1997.

De consulta:
- Guía para evaluar el estado de nutrición. Beghin, Cap y Jujardin, OPS. 1989.
- El estado físico: uso e interpretación de la antropometría. Informe de un comité de Expertos de la OMS. OMS, 1995.
- Association of body composition with type 2 Diabetes mellitus. Han, TS, Feskens, EJM, Lean, MEJ y Seidell, JC. Diabet Med 15: 129, 1998.
- Impairment of health and quality of life in people with large waist circumferences. Lean, M, Han, T and Seidell, J. Lancet: 351: 853, 1998.
- OPS - ILSI. Conocimientos actuales sobre nutrición. Publicación científica N° 565, 7ma. Edición.
- Velazco N. Valoración clínica del índice catabólico. RNC. Volumen VI - N° 4. 1997.
- Ivan Beghin, Miriam Cap y Bruno Dujardin. Guía para Evaluar el Estado de Nutrición. OPS. Publicación Científica n° 515. Primera reimpresión 1994.

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Preguntas y Asesoramiento sobre Pie Diabético por los Pacientes

Se puede valorar la respuesta de las comidas midiendo el 1-5 anhydroglucitol (GlycoMark 1,5-AG). Este es indicativo de glucemias postprandiales prolongadas en pacientes moderadamente controlados (Hb A1 c entre 6.5 a 8 %), a pesar de niveles similares de Hb A1c. La combinación del GlycoMark y la Hb A1 predice mejor las glucemias postprandiales que cada valor por separado.

¿Cada cuánto es conveniente hacerse revisar los pies?

Si no hay lesiones o factores de riesgo para úlceras de pie, una vez por año.

Si hay riesgo de desarrollar úlceras de pie, cada tres meses. Hay riesgo cuando hay vasculopatías, neuropatía, alteraciones del apoyo de los pies, antecedentes de úlceras, o antecedentes de amputación. Uno de esos elementos.

Mi padre tiene varios dedos negros (necróticos) con mucho dolor, que le impide dormir de noche. ¿Qué me sugiere?.

Consultar un equipo de pie donde exista cirugía vascular, para ver si puede llegar sangre, o ver otra posibilidad de mejorar la circulación.
 

 
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