DESCENSO DEL COLESTEROL Y MORTALIDAD: ¿TIEMPO PARA UN NUEVO PARADIGMA?
Lorgeril M., Salen P. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases (2006) 16, 387-390.

La enfermedad coronaria (EC) es en los países desarrollados y en desarrollo, el asesino serial número uno. Todo tratamiento o medida preventiva contra la EC debe evaluar como objetivos primarios la mortalidad cardiovascular y la general. La pregunta que surge es ¿Qué es la muerte por EC? ¿De qué muere realmente la gente que muere por EC?

Muerte súbita de origen cardíaco:
Una tragedia no reconocida. En el año 1998, en la población americana, de 720.000 muertes de origen cardiológico el 65% de los adultos mayores de 35 años fueron definidos como muerte súbita cardiaca (MSC). La misma puede ocurrir ya sea fuera del hospital, o en la guardia o en el arribo al hospital, por causa de origen cardiológico. En los pacientes de entre 35-55 años, el 75% de las muertes cardíacas fueron muertes súbitas.

¿Es la hipercolesterolemia un factor de riesgo para la muerte súbita cardiaca?
Se evaluó si los factores de riesgo tradicionales son predictores de la MSC en personas aparentemente sanas. En algunos estudios, se han encontrado diferentes factores de riesgo (PCR, diabetes, tabaquismo) que predisponen a la MSC, pero no estaba en ninguno de ellos el colesterol. Por lo tanto, se podría inferir que el mismo no sería un factor de riesgo para la MSC, aún siendo la misma la principal causa de muerte por EC. Esto estaría totalmente en contra de que la hipercolesterolemia es un factor de riesgo mayor. La siguiente pregunta sería si el descenso del colesterol (y en qué medida) ayuda a reducir el riesgo de MSC.

¿El descenso del colesterol resulta en menor cantidad de MSC?
Curiosamente la mayoría de los estudios que evalúan la efectividad de la dieta y de las drogas en el descenso del colesterol, no reportan acerca de la MSC. Las estatinas son consideradas la mejor opción terapéutica para el descenso del colesterol. Pero en los estudios recientes sobre el uso de las mismas, es interesante evaluar su efecto sobre la MSC. En los mismos, los pacientes fueron una mezcla de pacientes con EC establecida y aquellos con alto riesgo de tenerla. También, es llamativo que en ningún estudio se evaluó la MSC. Es por esto que se infiere que las estatinas no producen o producen muy poco efecto sobre la MSC. Es más, si uno revisa cuidadosamente los estudios más recientes (no los antiguos por la falta de beneficio de los tratamientos angioplásticos y anti-trombóticos), las estatinas producen un pequeño o no significativo descenso en la mortalidad (HPS, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, ALLIANCE, de entre el 1-13%). Este no significativo descenso, es casi despreciable en términos de salud pública. En estudios randomizados se concluyó que el descenso del colesterol no producía un efecto significativo en la prevención primaria de la mortalidad de personas ancianas (>70 años) y en mujeres, por lo tanto en un muy alto porcentaje de la población adulta.

En realidad, en los estudios más actuales, en los pacientes con síndromes coronarios agudos y temprano tratamiento hipolipemiante (MIRACLE, PROVE-IT, A to Z Trial) el efecto sobre la mortalidad fue insignificante.

En el estudio TNT, las muertes en el grupo de tratamiento intensivo fueron 284 contra 282 del grupo de tratamiento clásico. Lo que es más sorprendente e inexplicable es que en este estudio, como en otros, hubo una fuerte reducción del riesgo de complicaciones no fatales de EC y un no clínicamente significativo descenso de la mortalidad.

¿Cómo se le explica a los pacientes que adopten medidas terapéuticas muy costosas para cercar al asesino serial, mientras no hay esperanzas de reducir el número de víctimas?

Conclusiones
Por el contrario a la opinión generalizada, el descenso del colesterol no parece ser efectivo en el descenso de la EC y de la mortalidad. Se conoce que la MSC es la causa principal de muerte cardíaca, pero el colesterol no es un factor de riesgo de la MSC.

Por eso, es tiempo de plantearse si no hay que adoptar un nuevo paradigma para explicar la epidemiología de la EC y organizar la prevención en la población general.

Dr. Federico Pérez Manghi