Diabetic Nephropathy: diagnosis, prevention and treatment
Gross JL, Mirella J S, Silveiro SP et al. Diabetes Care, Vol 28Nº1: 164-173.2003

La nefropatía diabética se define por el aumento de la excreción de albúmina urinaria (UAE) en ausencia de otra enfermedad renal. Es la causa principal de enfermedad renal en pacientes que comienzan tratamiento sustitutivo y afecta al 40 % de pacientes con diabetes tipo 1 y 2, aumentando el riesgo de muerte por causa cardiovascular. Se clasificada por estadios:

• microalbuminuria (UAE>20 ug/min y < o = 199ug/min) y
• macroalbuminuria (UAE >o=200ug/min).

La proteinuria tiene una prevalencia de del 15 - 40 % en DBT 1 con pico mayor de incidencia a los 15 - 20 años y del 5 - 20 % en DBT 2.

Los factores de riesgo para su desarrollo son: hiperglucemia, aumento de la presión arterial, la predisposición genética, hiperlipemia, tabaco y la cantidad y calidad de ingesta proteica y grasa.

La detección de microalbuminuria debe realizarse anualmente, comenzando:

• En diabetes tipo 1 luego de 5 años del diagnóstico o
• antes: en la pubertad (factor de riesgo independiente) o mal control metabólico (glucémico y lipídico).
• En diabetes tipo 2 desde el momento del diagnóstico.

Falsos positivos : infección urinaria, hematuria, fiebre, ejercicio, hiperglucemia, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca.

El filtrado glomerular en microalbuminuria permanece estable, pero con macroalbuminuria: en DBT 1 disminuye 1.2ml/min-1/mes sin intervención terapéutica. En DBT 2 declina en forma variable alrededor de 0,5ml/mes.

Derivación al nefrólogo cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min.

La presencia de un filtrado glomerular bajo en ausencia de micro o macroalbuminuria se relaciona con enfermedad renal parenquimatosa más que con la glomeruloesclerosis.

En pacientes con micro y macroalbuminuria se deben estudiar asociación comórbidas, en especial retinopatía (marcador de riesgo, pero no un factor de riesgo per se), neuropatía periférica - autonómica y enfermedad macrovascular.

Se debe investigar el uso de sustancias de contraste en angiografías y la estenosis de la arteria renal por resonancia magnética angiográfica, presente en el 17 % de pacientes con DBT 2 hipertensos.

Criterios de biopsia renal en personas con diabetes : proteinuria con diabetes de corta data o en disminución del filtrado glomerular sin retinopatía diabética.

Estrategias efectivas para prevenir el desarrollo de la microalbuminuria, postergar la evolución a estadios más avanzados de la nefropatía y reducir la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 son:

• conseguir el mejor control metabólico: HbA1c <7 %, (DCCT, UKPDS, Kumamoto)
• mantener la presión arterial > 130/80mmHg o
• 125/75 mmHg si existe proteinuria > 1.0g/24 hs y aumento de la creatinemia, usando IECA: y BRA reno y cardioprotectores en DBT2
• tratando la hiperlipemia para obtener LDL colesterol < 100mg/dl: estatinas
• eliminando el consumo de tabaco
• ácido acetilsalicílico para evitar trombosis
• proteínas 0.8g/kg: carnes blancas. Anemia: eritropoyetina
• Otras terapias que retardan la microalbuminuria son : tiamina y benfotiamina, ruboxistaurin, sulfodexide, pimagedine.

Dra. María Cristina Varela