REVISIÓN SISTEMÁTICA DE FÁRMACOS PARA RETRASAR O PREVENIR LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Padwal R, Majudar SR, Jonson J y colaboradores. Diabetes Care 28: 726; 2005

Se identificaron estudios randomizados controlados y cohortes para evaluar los efectos de hipoglucemiantes, antiobesidad, antihipertensivos, estatinas, fibratos y estrógenos en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La diabetes afecta 171 millones de personas en el mundo, es la quinta causa de muerte en USA, por tanto es indispensable desarrollar estrategias de prevención, hay evidencia que el cambio de estilo de vida retrasa el desarrollo de DM2 en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa al mejorar el riesgo cardiovascular, sin embargo la adherencia a largo plazo es difícil. En consecuencia, la terapia farmacológica puede ser importante y es substancial evaluar si los efectos son sostenidos, costo - efectivos y libres de efectos adversos.

METODOLOGÍA

Se identificaron investigaciones de 1966 a junio de 2004, sin importar el idioma. Experimentos clínicos en adultos mayores de 18 años, con una muestra mínima de 50 pacientes. Se revisaron sulfonilureas (SU), metformina, fenformina, acarbosa, tiazolidindionas, insulina, estatinas, estrógenos, fentermina, orlistat, sibutramina, I-ECA, bloqueadores del receptor de la angiotensina, b bloqueadores, calcioantagonistas, diuréticos y a bloqueadores.

RESULTADOS

Seleccionaron 5222 estudios, de los cuales 4247 fueron excluidos por ser pacientes con DM2 y quedaron 975 estudios.

BIGUANIDAS: el principal estudio fue el DPP (Diabetes Prevention Program) en 2155 personas con IMC ³ 35. Encontraron disminución de la incidencia de DM2 en el seguimiento a 2.8 años.

ACARBOSA: un ensayo clínico y una cohorte; alrededor del 25 % la suspendieron por efectos adversos gastrointestinales, no se bajo la incidencia de DM2.

SULFONILUREAS: dos estudios con tolbutamida en paciente con intolerancia a los carbohidratos o glucosa alterada del ayuno, no reportaron baja de la incidencia de DM2.

TIAZOLIDINDIONAS: un estudio de prevención con troglitazona reportó baja de la incidencia de DM2 pero con una ganancia de peso no significativa; el principal problema fue el retiro de ± 33 %. Una pequeña cohorte encontró baja de la incidencia de DM2.

AGENTES ANTIOBESIDAD: un estudio con xenical mostró reducción de peso e incidencia de DM2 pero en el estudio XENDOS el retiro de pacientes fue del 57 % a su vez el 91 % presentaron efectos adversos gastrointestinales. El total de ensayos clínicos no reportaron baja de la incidencia de DM2.

ANTIHIPERTENSIVOS: una revisión sistemática de 24 estudios encontró que la incidencia de DM2 no cambia o es incrementada con tiazidas o b bloqueadores y no cambia o disminuye por I-ECA, calcioantagonistas y BRA. El régimen de sólo tiazida no incrementó la incidencia de DM2 el SHEP y en el estudio EWHPE. Los I-ECA bajaron la incidencia de DM2 en el estudio HOPE y en un estudio de pacientes con falla cardiaca. Los BRA disminuyeron la incidencia el estudio con candesartan, CHARM pero no el estudio SCOPE.

Es importante aclarar que la incidencia de DM2 no fue considerada como punto final primario y la evidencia es insuficiente.

ESTATINAS: experimentos con pravastatina, atorvastatina y simvastatina no fueron conclusivos.

FIBRATOS: un análisis post hoc de un estudio con bezafibrato mostró reducción de la incidencia de DM2.

ESTRÓGENOS: se encontraron 5 cohortes y un ensayo clínico. En el estudio HERS bajo de la incidencia de DM2 al igual que la cohorte de Nurses Health Study que siguió a las pacientes por 12 años, pero en otras cuatro cohortes sólo una produjo baja de la incidencia de DM2. Muchos estudios fallaron en precisar historia familiar, peso y medición de la glucemia basal.

CONCLUSIONES

Se ha mostrado reducción significativa con metformina, acarbosa, troglitazona y orlistat pero con alta tasa de retiro en los dos últimos. La evidencia con estatinas, estrógenos y antihipertensivos es confusa y limitada a cohortes y análisis secundarios post hoc.

Las biguanidas y orlistat son los únicos estudiados en ensayos clínicos controlados buscando la evidencia de reducción de la incidencia de DM2. En el caso de las tiazolidindionas, al reducir la glucosa y el peso contribuyen a la reducción de la DM2. En el DPP con metformina vs cambios en el estilo de vida, este segundo grupo presentó reducción de la incidencia de DM2 3 % más baja que en el primer grupo, esto ratifica la importancia del estilo de vida.

Queda por resolver si la farmacoterapia retarda o enmascara la DM2 más que una verdadera prevención. No se sabe si los efectos podrían haber persistido con mayor seguimiento. Se requieren más estudios para probar que la DM2 es prevenible; hay dificultades como el tiempo promedio prolongado de ± 10 entre el inicio de la disfunción de las células b y la aparición clínica de la enfermedad, los efectos adversos (hipoglucemia, toxicidad gastrointestinal y hepática) y costo - efectividad.

Actualmente están en curso investigaciones con I-ECA, nuevas tiazolidindionas, insulina glargina y secretagogos que culminarán al final de la presente década y darán nueva evidencia. Por ahora la evidencia sugiere el mayor beneficio con metformina pero para estatinas, orlistat, estrógenos y antihipertensivos no es concluyente. En síntesis, en el momento no hay un único agente que pueda ser recomendado para prevenir la DM2

Dr. Augusto Bernal Gómez