Agentes Orales para la Diabetes Tipo 2 en la Actualidad
Kimmel, B; Inzucchi, S. Clinical Diabetes, Vol 23, Numero 2, 2005

El objetivo de esta revisión consistió en buscar en la actualidad los avances publicados de los diferentes agentes orales para la DM 2, ya que en el 2002 ellos reportaron una revisión sistemática de los agentes orales, en el cual valoraron la eficacia de estas drogas como monoterapia y en combinación y discutieron la estrategia de tratamiento basada en evidencias.

Se realizó una búsqueda en Medline de todos los artículos en ingles, randomizados, controlados, que incluyeran todo lo disponible en agentes orales publicado después del reporte del 2002. Los criterios de inclusión: periodo de estudio de al menos 3 meses, mínimo 10 sujetos en cada grupo y el reporte de HbA1C.

Se excluyeron los estudios que incluían insulina, combinación con 3 agentes o si el estudio se limitaba sólo a la población diabética tipo 2.

Se aprobaron 5 clases de antihiperglucemiantes orales por la FDA.

Sulfonilureas (SU): Mejoran los niveles de glucosa por estimulación de la secreción de insulina por las células beta. El tratamiento con SU produce una reducción de HbA1C de 1 -2 %. Estos agentes son efectivos como monoterapia y en combinación con agentes que tienen diferentes mecanismos de acción Dentro de los efectos de las SU se incluyen la ganancia de peso e hipoglucemia.

Meglitinidas : Son similares a las SU, pero tienen un más rápido comienzo y una corta duración de acción. Está indicado para usar como monoterapia o en combinación, sus efectos son similares a otros secretagogos: ganancia de peso e hipoglucemia.

Biguanidas : La Metformina actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa. Es conocida como un insulino-sensibilizador, porque mejora los niveles de glucosa sin estimular la secreción de insulina. Está asociado con pérdida de peso, disminución de niveles de lípidos, mejoramiento de la fibrinólisis y función endotelial.

A la fecha es el único agente oral mostrado que reduce eventos macrovasculares en pacientes con DM 2 en un subestudio pequeño del UKPDS que envolvió sujetos con sobrepeso.

En estudios placebo-control, la metformina bajo la HbA1C en 1 - 2 %, puede ser usada sola o en combinación. Se encuentra ganando popularidad como opción de tratamiento para mujeres con S de ovario poliquístico, demostrándose que mejora la capacidad ovulatoria y los parámetros metabólicos en este grupo de mujeres con insulino-resistencia.

Dentro de las contraindicaciones se incluyen: insuficiencia renal, hepática, falla cardiaca, deshidratación y abuso del alcohol.

Tiazolidinedionas (TZD): Son activadores de la transcripción nuclear de los PPAR-Y, y modulan la actividad de un presentador de genes que regulan el metabolismo de carbohidratos y lípidos. Están disponibles: Pioglitazone y Roziglitazone.

Las TZD mejoran la sensibilidad a la insulina y aumentan la utilización de glucosa por los adipositos y el músculo esquelético, también ha demostrado una reducción de la producción de glucosa hepática. Recientemente, la pioglitazona ha mostrado tener mejores efectos que la rosiglitazona sobre los lípidos. Los estudios publicados confirmaron que la HbA1C bajó en el mismo rango que las SU y Metformina. Estos agentes también son utilizados como monoterapia o en combinación. Dentro de sus efectos se incluyeron ganancia de peso y edema, por lo que se excluyeron en pacientes con falla cardiaca.

Inhibidores de Alfa-Glucosidasa : Actúan inhibiendo una enzima sobre el enterocito, retrasando la absorción intestinal de carbohidratos y atenuando la elevación de glucosa post -prandial. Dentro de este grupo se incluyen la Acarbosa y el Miglitol. Han mostrado reducir la HbA1C únicamente en 0.5 - 1 %, pueden ser usados como monoterapia y en combinación con SU y metformina. Dentro de sus efectos se incluyen: distensión abdominal y calambres, frecuentemente llevando a la suspensión de la droga.

Estrategias de Monoterapia:

Muchos endocrinológos, continúan prefiriendo la metformina como el agente óptimo de primera línea, particularmente en pacientes obesos, cuando no hay contraindicaciones. La terapia de primera línea con TZD está incrementándose en forma popular, pero la ausencia de datos convincentes y los altos costos no pueden ser todavía escogidos. La terapia primaria con secretagogos no es grandemente popular.

Estrategias Combinadas:

Estudios publicados desde nuestro reporte inicial, confirmaron los efectos benéficos adicionales sobre la glucosa de agentes de diferentes clases terapéuticas.

Terapias Emergentes:

Agentes farmacológicos adicionales incluyen los PPAR agonistas con efectos sobre los PPAR- alfa y delta y con mejores efectos lipídicos que las TZD corrientes.

Las Incretinas son otra área de investigación activa, estas drogas mejoran la glucosa dependiente de la secreción de insulina, mientras que simultáneamente suprimen la secreción de glucagon.

Conclusiones:

Durante los últimos 5 años, las opciones de agentes orales han permanecido relativamente estáticas, sin embargo en los próximos años como resultados de ensayos clínicos revelados, la terapéutica óptima probablemente va a estar mejor definida, específicamente con respecto a la mejor terapia inicial para estos pacientes.

Dr. Pedro Trillos F.