El principal recurso en el tratamiento de pacientes con cetoacidosis diabetica (CAD) no complicada involucra la administración de bajas dosis de insulina regular por infusión endovenosa (EV) continua o por frecuentes inyecciones subcutaneaas (SC) o intramusculares (IM). Aunque estudios controlados han mostrado que bajas dosis de insulina son efectivas mas allá de la vía de administración , la EV es generalmente la preferida por el potencial retraso en el comienzo de acción y la vida media mas larga de la insulina regular SC.

En la mayoria de los centros médicos el tratamiento involucrando infusión de insulina regular EV requiere la admisión en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por la intensidad del tratamiento o por políticas institucionales. La admisión a la UCI ha sido asociada con mas realización de métodos complementarios y mayores costos de hospitalización.Los nuevos análogos de insulina humana que tienen rápido comienzo de acción (lispro, aspártica) están disponibles y pueden representar alternativas para el tratamiento de la CAD.Estos tienen un comienzo de acción de 10-20 minutos, un pico en 30-40 minutos y una duración de 3-4 horas, lo que es mas corto que insulina regular que tiene inicio en 1-2 horas y vida media de 4 horas aproximadamente.

OBJETIVO: Comparar la eficacia y seguridad de la insulina lispro SC con un protocolo estandard de baja dosis de insulina regular EV en pacientes con CAD no complicada.

METODOS: En este estudio abierto, randomizado, prospectivo, 20 pacientes fueron tratados con insulina lispro y manejados en salas generales de medicina (n=10) o en unidades de cuidados intermedios (n=10), mientras que otros 20 pacientes fueron tratados con el protocolo EV en la UCI.Los pacientes tratados con lispro SC recibieron una inyección inicial de 0,3 U/kg seguidas de 0,1 U/kg/hora hasta la correción de la hiperglucemia (niveles menores a 250 mg/dl) seguidas de 0,05-0,1 U/kg/hora hasta la resolución de la CAD (pH venoso mayor o igual a 7,3,bicarbonato mayor o igual a 18 mEq/lt).Los pacientes tratados con insulina regular EV recibieron un bolo inicial de 0,1 U/kg seguido de una infusión de 0,1 U/kg /hora hasta la corrección de la hiperglucemia y luego 0,05-0,1 U/kg/hora hasta la resolución de la CAD.Fueron excluídos pacientes que tuvieran hipotensión arterial sostenida (TAS menor a 80 mmHg) luego de la administración de 1lt de SF, estado comatoso,isquemia miocárdica aguda, fallo renal, enfermadad renal en estadío terminal, anasarca, demencia o embarazo.Durante el tratamiento la glucemia fue determinada al pie de la cama del paciente con tiras reactivas cada 2 horas en los tratados con insulina regular y cada 1 hora en los tratados con lispro. Los niveles de glucemia, electrolitos, fósforo, pH venoso, beta hidroxibutirato, acidos grasos libres e insulina fueron medidos en la admisión antes del inicio de le terapéutica y a las 4, 6, 8, 12, 16 y 24 horas luego de iniciada la misma.Fueron similares en los dos grupos: la edad (37+/- 12 versus 39 +/- 14), sexo (femenino 12 y 13 respectivamente) y la causa precipitante de la CAD (mala adherencia al tratamiento en el 60% de los tratados con lispro y 70% de los tratados con insulina regular)

RESULTADOS: Los parámetros bioquimicos medios de admisión en pacientes tratados con lispro SC (glucemia 674+/- 154 mg/dl; bicarbonato 9,2+/- 4 mEq/lt; pH 7,17 +/- 0,1) fueron similares a los de los pacientes tratados con insulina regular (glucemia 611 +/- 264 mg/dl; bicarbonato 10,6 +/- 4 mEq /lt; pH 7,19 +/- 0,08). La duración del tratamiento hasta la resolución de la hiperglucemia (7 +/- 3 horas versus 7 +/- 2 horas) y la corrección de la CAD (10 +/- 3 horas versus 11 +/- 4 horas)no fueron diferentes en los dos grupos.No hubo murtes en ningún grupo y no hubo diferencias en la duración de la internación , la cantidad de insulina usada hasta la corrección de la CAD ni en el índice de hipoglucemias.Ninguno de los pacientes tuvo CAD recurrente. El tratamiento de la CAD en UCI estuvo asociado a un gasto 39% mayor de hospitalización que el realizado con lispro SC en un sitio de cuidados no intensivos.

CONCLUSION: El tratamiento de pacientes adultos que tienen una CAD no complicada con lispro SC cada una hora en un sitio de cuidados no intensivos puede ser seguro y mas costo efectivo que el tratamiento con insulina regular EV en UCI.Un control del costo sin compromiso de la calidad del cuidado debe ser una prioridad en la actual realidad de escalada del gasto médico. Debe tenerse en cuenta las limitaciones de este estudio que fueron el pequeño tamaño de la muestra y los pacientes que fueron excluídos por los criterios mencionados anteriormente.

Dra. Jimena Gauna.