Tratamiento Agresivo del SCA con agentes antiagregantes plaquetarios.
Michael J. Lim, Kim A. Eagle, Joel M. Gore y col. Am J Cardiol 96: 917 - 921, 2005.

En este artículo describimos el uso combinado de tienopiridinas y de inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa en pacientes con SCA enrolados en el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).
Los pacientes elegidos eran mayores de 18 años, vivos al momento de la hospitalización, se los asumió como SCA si presentaban más de 1 de los siguientes: cambios electrocardiográficos, elevación de marcadores de necrosis en sangre e historia de enfermedad coronaria.
Los casos fueron divididos en las siguientes categorías:

• Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST (IAM c/ elevación ST)
• Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del segmento ST (IAM s/ elevación ST)
• Angina inestable

Los pacientes se categorizaron de acuerdo a la terapia antiagregante plaquetaria recibida. Aquellos con IAM y elevación del segmento ST fueron excluidos.

Un grupo recibió Aspirina y Tienopiridina (clopidogrel o ticlopidina), la cual fue nombrada como Terapia Conservadora.  El otro grupo recibió una Aspirina, Tienopiridina y bloqueantes de la glucoproteína IIb/IIIa, durante su internación, llamada Terapia Agresiva.

Un total de 8081 pacientes fueron incluidos en el GRACE con diagnóstico de IAM sin elevación del segmento ST o angina inestable desde Abril de 1999 a Diciembre de 2003 y fueron tratados con aspirina y una tienopiridina (n: 5070, 62.7 %), o aspirina, una tienopiridina y un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (n: 3011, 37.3 %).

Los pacientes más jóvenes, hombres, aquellos quienes presentaban elevación de biomarcadores, aquellos con desviación del segmento ST, o quienes tenían historia de cirugía de bypass coronario fueron tratados más frecuentemente con terapia antiagregante plaquetaria agresiva.

Con respecto a los procedimientos dentro del hospital, el cateterismo cardíaco fue más comúnmente realizado en pacientes que venían recibiendo un bloqueante de la glucoproteína llb/llla (74 % vs 96 %). Así como, la intervención coronaria percutánea (PCI) fue llevada a cabo más frecuentemente en pacientes que recibían un bloqueante de la glucoproteína llb/lla (47 % vs 87 %), en muchos de estos procedimientos usando un stent intracoronario (88 % y 93 %).

La presencia de IAM sin elevación del segmento ST,  historia de diabetes, de cirugía con bypass coronario, cateterización intrahospitalaria, PCI o cirugía con bypass y uso intrahospitalario de heparina fueron todos predictores del uso de terapia antiagregante plaquetaria triple. En contraste, los factores asociados con el uso de una terapia antiagregante plaquetaria más conservadora fueron  el incremento de la tensión arterial diastólica y el incremento inicial de los niveles de creatinina sérica.

Los análisis ajustados mostraron una tendencia al aumento de la mortalidad hospitalaria en pacientes que recibieron la terapia antiagregante plaquetaria triple, con una mayor  tasa de sangrado. Aquellos pacientes a los cuales se les practicó una PCI con triple terapia antiagregante plaquetaria, comparados con aquellos tratados de manera más conservadora, mostraron una frecuencia  50 % mayor de sangrado durante la hospitalización (2 % vs 3 %, respectivamente).

Los resultados de nuestro gran estudio multinacional, observacional  ha demostrado que la terapia antiagregante plaquetaria agresiva es usada en aproximadamente 2 de cada 5 pacientes que se presentan con un IAM sin elevación del segmento ST  o angina inestable en el GRACE. Esto, especialmente en la realización de PCI, así como en presencia de  marcadores clínicos de alto riesgo: elevación de enzimas cardíacas, cirugía con bypass previa y / o diabetes. Aunque no se observaron diferencias en la tasa de casos fatales con el uso de la terapia triple, la frecuencia de sangrado durante la hospitalización fue significativamente más alta en pacientes que recibían una terapia más agresiva. 

Mas allá de la falta de datos aportados por los diferentes ensayos que apoyan el uso combinado de clopidogrel y de bloqueadores de las glucoproteínas llb/llla en estos pacientes, podemos decir hoy que esta combinación agresiva es frecuentemente usada en pacientes hospitalizados por un SCA. Sin embargo, existen dudas sobre la verdadera incidencia de sangrado en estos pacientes. Las tasas de sangrado reportadas en ensayos controlados y randomizados han sido bastante bajas, pero éstas generalmente son el resultado del análisis de un grupo ideal de pacientes para los cuales el riesgo sería menor que los pacientes promedio tratados en la comunidad.
La población enrolada en el GRACE, muestra un grupo de pacientes no selectivo con SCA y estaría más acorde con las tasas reales de sangrado asociadas con las diferentes combinaciones terapéuticas en pacientes con un SCA.

Conclusión: Se observó un incremento en las tasas de sangrado con terapia antiagregante plaquetaria triple, sugiriendo que se requeriría cierto cuidado al elegir subgrupos de pacientes que podrían verse beneficiados con la misma.

Dra. Lorena Zanone