Hiperglucemia y síndromes coronarios agudos
[2009-08-15]
Informe de los comités de nutrición, actividad física y metabólicmo. Asociación americana del corazón y diabetes.
Manejo de hiperglucemia en internación de síndromes coronarios agudos.
Pocos datos existen de
manejo glucemia en diversos hospitales. Estudios previos muestran que pacientes
con severa hiperglucemia al ingreso (mayor de 240 mg %), el 78 % de los
enfermos que desconocían que tenían diabetes y el 27 % de los diabéticos
conocidos, no recibieron ninguna insulina.
Se ha encontrado un
efecto adverso del inadecuado control glucémico y los epi-sodios coronarios
agudos. Una glucemia menor de 54 mg % durante la internación se asociaba con 93
% de aumento en el riesgo relativo de la mortalidad a largo plazo. Otros estudios también demostraron que la
hipoglucemia al ingreso se asociaba con aumento de riesgo de mortalidad o
infarto de miocardio a los 30 días.
Resumen de recomendaciones.
La hiperglucemia es
común en los pacientes con síndrome coronario agudo y es un predictor poderoso
de resultados adversos.
A pesar de la creciente
cantidad de trabajos que muestran el mal pronóstico de la elevación de la
glucemia en estos pacientes, y alguna evidencia de la mejoría de la evolución
con un mejor control, hay pocas guías para el manejo de la hiperglucemia en
estos pacientes.
Areas de mayor investigación.
- Establecer si la hiperglucema persistente en
episodio coronario agudo tiene un impacto mayor sobre el pronóstico que la
hiperglucemia al ingreso sola.
- Determinar si hay un período crítico de
vulnerabilidad de la hiperglucemia en los episodios coronarios agudos (si
riesgo de hiperglucemia es dependiente del momento que se produce).
- Definir los objetivos de glucemia que son
asociados con mejores resultados en la hospitalización, viendo si esto difiere
entre pacientes que se sabían diabéticos ó que se les descubrió en la
internación.
- Establecer si hay beneficio clínico, de
alcanzar un objetivo especifico con el tratamiento intensificado, y si estos
beneficios se extienden tanto a diabéticos como a no diabéticos. Estos beneficios
pueden ser una mejor sobrevida, menor tiempo de internación en unidad de
cuidados intensivos e internación, menores complicaciones hospitalarias y
mejor función ventricular izquierda.
- Describir los modelos corrientes de control
glucémico y manejo entre pacientes internados con síndromes coronarios agudos.
- Demostrar la seguridad, posibilidad y
efectividad de los protocolos de control glucémico en pacientes con síndrome
coronario agudo.
- Identificar los mecanismos responsables para un
pronóstico pobre a corto y largo plazo, en pacientes no diabéticos. El
entendimiento de esto favorecerá el desarrollo de medidas efectivas de control
- Las investigaciones deben incluir:
- Diabéticos y no diabéticos con hiperglucemia al
ingreso superior a 140 mg %.
- Hacer protocolos que se controle la
hiperglucemia,pero evitando la hipo-glucemia.
Recomendaciones:
Las mismas son como
referencia general, debiendo ser validadas.
- La medición de la glucemia debe ser parte de la
evaluación inicial de todos los diabéticos con síndrome coronario agudo
sospechado ó diagnosticado.
- En pacientes ingresados en unidad de cuidados
intensivos con síndrome coronario agudo, debe medirse frecuentemente los
niveles de glucemia. Es razonable considerar un control intensivo de la glucosa
en pacientes con hiperglucemia significativa (mayor de 150 mg), fuera de la
historia de antecedentes de diabetes previa. Puede considerarse el manejo
optimizado de la glucemia en pacientes con grados menores de hiperglucemia,
pero debe definirse bien el riesgo beneficio. No se ha definido cuál es el
objetivo de glucemia alcanzar. Hasta que se disponga de más datos, aproximarse
a la normoglucemia parece adecuado, con glucemia entre
9?
y 140 mg, siempre que se
eviten las hipoglucemias.
- La insulina administrada en infusión intravenosa,
es el gold estándar para controlar los pacientes con síndrome coronario agudo
internados en unidad de cuidados intensivos. Debe evitarse la hipoglucemia.
- Debe instituirse el tratamiento lo más pronto
posible, sin interferir con terapias necesarias para salvar la vida.
- En pacientes internados fuera de unidad de
cuidados intensivo, el esfuerzo debe ser dirigido a mantener las glucemias por
debajo de 180 mg, con un esquema de insulinoterapia por vía subcutánea.
- Los pacientes con síndrome coronario aguda, que
no se conocían diabéticos, deben ser evaluados antes del alta y a las seis
semanas, el grado de alteración metabólica, con glucemia, hemoglona glicosilada
y algunos casos con una prueba de tolerancia a la glucosa.
- Antes del alta, debe dar un plan de manejo
integral de la diabetes, en los pacientes diabéticos y el nuevos diabéticos, ó
con resistencia a la insulina.
Resumen:
La hiperglucemia es
común, frecuentemente no tratada, y fuertemente asociada con malos resultados
en pacientes internados con síndrome coronario agudo.
Existen varias dudas en
conocer la relación entre la hiperglucemia y los efectos adversos,
especialmente, si la hiperglucemia es un marcador ó un mediador de mayor
mortalidad, y si el tratamiento de la hiperglucemia mejora el resultado.
Fecha de Publicación: 2009-12-06 10:27:47
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