Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
[2011-11-04]
CIRUGIA BARIATRICA METABOLICA, MAS QUE UNA MODA.R. Mikler y C. Guevara. La obesidad, en particular la mórbida, incluye componentes médicos, físicos, socioeconómicos y psicosociales. Hoy es una epidemia que afecta a más de 1,7 billones de personas a nivel mundial. En países como Chile su incidencia se ha duplicado en los últimos siete años, donde el 67% de la población total la padece La evolución de la cirugía bariátrica comenzó siendo producto de observaciones hechas accidentalmente en los años 50 después de procedimientos quirúrgicos oncológicos o de la resección del estómago en enfermedad péptica o malignidad, técnicas que se han ido modificando para reducir las complicaciones renales y hepáticas, la incidencia de úlceras marginales y el dumping, y obtener mejores resultados. Desde 1991 hasta el 2001, la cirugía bariátrica entró en un período de aceptación, que creció con la aproximación laparoscópica, el apoyo farmacéutico y la adopción en la mayoría de los hospitales docentes, además de los centros privados donde ya se realizaba. En la actualidad existen principalmente ocho procedimientos usados en cirugía bariátrica: banda gástrica, gastrectomía en manga, gastroplastia con banda, bypass gástrico, bypass gástrico con Roux Y distal, bypass gástrico con banda, derivación biliopancreática y derivación biliopancreática con switch duodenal. Colombia es el segundo país de América Latina que más cirugía bariátrica realiza, después de Brasil. Relación entre la cirugía bariátrica y la metabólica La importancia en la epidemiología de la obesidad radica en su elevada frecuencia, así como en ser una alteración metabólica crónica inflamatoria y hormonal, que provoca otros trastor-nos, como los enumerados en la tabla:- Resistencia a la insulina Intolerancia a los carbohidratos Diabetes mellitus - Dislipidemias - Enfermedades cardiovasculares cardiopatía isquémica cardiomiopatía dilatada ateroesclerosis - Hipertensión arterial sistémica enfermedad vascular cerebral - Neoplasias vesical y prostática - Síndrome de obesidad hipoventilación Síndrome de apnea obstructiva del sueño Osteoartropatía - Esteatohepatitis no alcohólica . Estas enfermedades asociadas representan por sí misma una suma de factores que incrementan la morbimortalidad en el paciente mórbido.La mejoría de enfermedades metabólicas después de cirugías gastrointestinales se ha descrito desde hace medio siglo. Debido a que los pacientes sometidos a cirugía bariátrica presentan hipoglucemia, cambios sobre la resistencia de la insulina y ciertas alteraciones metabólicas a largo plazo, se inició una línea de investigación para el manejo quirúrgico de las enfermedades metabólicas, y hoy se habla de la cirugía metabólica como una derivación de la bariátrica. Cirugía bariátrica en adolescentes obesos mórbidos.El criterio inicial para la cirugía bariátrica era tener, como mínimo, el doble del peso ideal para las edades comprendidas entre 21 y 50 años. El consenso de 1991 determinó un índice de masa corporal (IMC) de 35 kg/m2, con comorbilidades como el límite inferior. A medida que la efectividad y la seguridad de estas cirugías se han ido perfeccionando, los límites artificiales se han modificado. La obesidad en niños y adolescentes no se mide y clasifica con el IMC como en el adulto, sino con las tablas de percentil. Las guías indican la cirugía por encima de los 16 años de edad, pero como hay tantos pacientes en este grupo refractarios a las intervenciones en el estilo de vida, y el número de fármacos reductores es reducido, se están realizando estudios para buscar brindarles una alternativa terapéutica, algunos de los cuales se han presentado en los últimos congresos. Aunque existen dilemas éticos al respecto, actualmente se realizan cirugías en pacientes con IMC de 30 kg/m2 y edades tan extremas como 11-79 años. Manejo integral del paciente con obesidad mórbida Lo que se busca con este tipo de cirugía no es solo la pérdida de peso, sino también la mejo-ría en las actividades sociales, laborales y sexuales. Sin embargo, para que se den los resultados esperados a largo plazo, el paciente debe someterse y seguir un programa de actividad física guiado por un especialista, modular la dieta para bajar de peso (uso de alimentos moduladores, vitaminas, minerales) y recibir soporte psicológico. Se considera exitosa la cirugía si en un período de dos a cinco años el paciente logra bajar el 50% del exceso de peso y mantenerlo en ese periodo. El manejo de estos pacientes es multidisciplinario, involucra no solo al cirujano bariátrico sino también a psicología, psiquiatría, medicina interna, endocrinología, anestesiología, cuidado intensivo y cirugía plástica; por ello, constituye un capítulo aparte de la medicina. Antes los anestesiólogos, y hasta las unidades de cuidado intensivo, atendían uno o dos pacientes con obesidad mórbida al mes; ahora, de 30 a 50 casos, por lo que todos hemos aprendido. La farmacodinamia y distribución de los fármacos es diferente, puesto que hay mayor cantidad de tejido graso. En la actualidad hay medicamentos especialmente diseñados para el paciente con obesidad mórbida durante la cirugía, que no se utilizan en ningún otro procedimiento ni en neurocirugía, ni en cirugía cardiovascular ni en ortopedia, por ejemplo. La mayoría de los enfermos solicitan la realización de la cirugía bariátrica, porque vieron los resultados en otro paciente operado. Saben que a medida que pierden peso pierden tonicidad en los tejidos, y la primera pregunta que nos hacen es: ¿cuándo me podré quitar la piel que me sobra? Por ello, se les debe advertir que después de un tiempo la cirugía plástica del contorno corporal puede ser una alternativa. Problema de Salud Pública.La obesidad es una enfermedad catastrófica, crónica e incurable. Aunque en América Latina no hay los mismos hábitos alimenticios que pueden existir en Estados Unidos, la obesidad y la obesidad mórbida en pacientes de más temprana edad es cada vez mayor. El genotipo latinoame-ricano es más parecido al asiático que al norteamericano; sin embargo, todos los días se incremen-tan las situaciones que llevan a obesidad, todo tiende a la automatización, comemos más y mal, nos movemos menos, en especial los niños. Por esta razón, las políticas de salud pública deben dirigirse primero a modificar los hábitos de los niños, ya que ellos serán los obesos del mañana; es más fácil cambiar los hábitos de un niño que los de un individuo de 40 años con exceso de peso, para el que la única solución es la cirugía bariátrica. Como estrategias, hay que promover una ley antiobesidad, que los alimentos estén etiquetados, que se incluya el número de calorías, controlar el hábito ali-mentario en las guarderías y los planteles educativos. Equipamiento y tecnologías para el manejo del paciente La tecnología se ha adaptado a los pacientes. En cirugía, la posición más empleada es la de Trendelenburg invertida, por lo que se requieren camas y mesas quirúrgicas que soporten 500 kilos y esta posición. Los tensiómetros y las máquinas de anestesia deben ser especialmente diseñados, lo mismo que el instrumental quirúrgico. Los equipos para laparoscopia han evolucionado en forma notable, hoy los hay con ópticas de alta fidelidad y alta definición, lo que facilita la realización de estos procedimientos. Se han desarrollado grúas mecánicas para la movilización del paciente con obesidad mórbida de la silla de ruedas a la cama, por ejemplo, lo que reduce significativamente las lesiones lumbares en los cuidadores (enfermería y familiares) y evita caídas severas durante los cambios de posición de los hospitalizados. Sin embargo, se busca que los pacientes se movilicen y deambulen con rapidez, para evitar la producción de trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar. Las imágenes médicas desempeñan un papel esencial en el diagnóstico de alteraciones en estos pacientes y durante los procedimientos quirúrgicos, por lo que algunos fabricantes han desarrollado equipos cuyos haces alcanzan una mayor profundidad. Cómo asegurar la calidad del servicio A medida que aumenta la cantidad de cirugías realizadas se incrementa el número de complicaciones asociadas a ellas. De allí surgió la necesidad de estandarizar y automonitorizar la cirugía bariátrica. En el 2004 nació la Surgical Review Corporation; un año más tarde, el Colegio Americano de Cirujanos y la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica designaron la certificación de centros de excelencia, al igual que en Europa laEuropeanAccreditation Corporation. Algunas instituciones se están preparando para traer pacientes internacionales, y poniendo más en boga. En cuanto al entrenamiento quirúrgico, inicialmente no existían sitios donde realizar el entrenamiento formal en cirugía bariátrica, por lo que los primeros cirujanos aprendieron la técnica yendo a otros países, a ver cómo operaban otros. Belachew y Cardiere, en Bélgica, iniciaron el uso de banda ajustable por medio de laparoscopia. En el 2003, todas las técnicas bariátricas habían sido reportadas por vía laparoscópica, incluso las reoperaciones. En la actualidad, la laparoscopia bariátrica es el patrón de oro. Sin embargo, técnicamente es más difícil. Colocar un bypass con laparoscopia se ha clasificado en 9 en la escala de 1 a 10 en complejidad quirúrgica, por lo que poco a poco se han implementado programas de entrenamiento. En algunos países, para la práctica se exige formar parte de un equipo de tratamiento médico-quirúrgico dedicado al manejo integral de la obesidad mórbida, y haber realizado un entrenamiento en cirugía bariátrica en un centro calificado, nacional o extranjero. Uno de los objetivos de la asociación es el de organizar los entrenamientos y apoyar a los profesionales interesados en aprender las diferentes técnicas. Es de destacar que ha cambiado la forma de ver al paciente con obesidad mórbida por parte del cuerpo médico y paramédico. Hasta hace muy pocos años la obesidad era un estigma, y resultaba muy difícil para el paciente solicitar atención médica; hoy se ha establecido que la obesidad mórbida es una enfermedad. La investigación metabólica en Latinoamérica se ha desarrollado ampliamente. El primer paciente que se operó en el mundo, buscando manejar la diabetes, fue en México, y a partir de eso en Brasil y Chile comenzaron a aplicarse protocolos. Hoy contamos con miles de pacientes operados en busca del manejo de una enfermedad metabólica, diabetes, dislipidemias, etc. La reglamentación en Estados Unidos y Europa no permite la realización de estos procedimientos de manera experimental, mientras que en nuestros países sí.
Fecha de Publicación: 2011-10-29 06:21:05
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