[2012-02-17]
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLUCEMIA.E. Menéndez Torrel y col. Consenso de la Sociedad Española de Diabetes. La diabetes tipo 2 es una enfermedad caracterizada por una hiperglucemia crónica secundaria a un doble mecanismo patogénico: resistencia a la acción de la insulina asociada a un fallo progresivo en la secreción pancreática de insulina. La resistencia insulínica suele mantenerse a lo largo de la evolución de la enfermedad, pero puede mejorar con modificaciones en el estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio), con la consecución de unas características antropométricas más favorables y con algunos fármacos. El fallo progresivo de la secreción de insulina pancreática aconseja adoptar una actitud precoz y activa, con un incremento progresivo de la dosis y el número de fármacos para mantener los objetivos de control. Objetivos de control. La consecución de un buen control metabólico puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micra y macrovasculares, tal como han demostrado diversos estu-dios con seguimiento a largo plazo, tanto en pacientes con diabetes tipo ] (DCCT/EDICf como con diabetes tipo 2 (UKPDS). No obstante, si el control estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada, con complicaciones avanzadas o con patologías asociadas graves, no sólo no se consigue una mayor prevención cardio-vascular (ADVANCE y VADT), sino que la mortalidad puede aumentar (ACCORD). Por ello, se recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamien-to de la diabetes (hemoglobina glucosilada [HbAlcJ <6,5%), siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 años, presente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares en el momento del diagnóstico o padezca alguna patología asociada que haga aconsejable evitar las hipoglucemias. En este caso, se recomendaría un objetivo de control de Hb A1c <7,5%, o el mejor posible primando la seguridad del tratamiento, adaptado a la situa-ción del paciente y a la compatibilidad con los fármacos asociados. En general se admite que, después de unos 10 años de evolución, el tratamiento en monoterapia suele ser in-suficiente y la mayoría de los pacientes requerirá tratamiento combinado, en muchos ca-sos con insulina. En esta situación, puede ser recomendable incrementar el objetivo de control a una Hb A1c <7,5%, salvo que el objetivo clásico del 7% sea factible primando la seguridad. No puede olvidarse que la hiperglucemia es un factor de riesgo cardiovascular más en el paciente con diabetes, y que existen otros factores de riesgo asociados, como disli-pemia, hipertensión, obesidad o tabaquismo. Éstos van a condicionar, en gran parte, la posible aparición de complicaciones y la supervivencia del paciente. Por ello, aunque está fuera del ámbito de este documento, se recomienda explícitamente el control de estos factores de riesgo, ya que esta aproximación ha demostrado ser muy eficaz. Inercia del tratamiento.Tras el inicio del tratamiento, o si se han llevado a cabo modificaciones terapéuticas, es necesario valorar una serie de aspectos, como el control metabólico, mediante la determinación de Hb A1c Y con perfiles de glucemia capilar (cuando estén indicados), la tolerancia a las modificaciones realizadas, y la evolución de las complicaciones y pato-logías asociadas Todo ello se hará con una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase aguda de ajuste del tratamiento, y al menos hasta la estabilización del cuadro. Después, cuando se hayan conseguido los objetivos, se revisará a todos los pacientes al menos dos veces al año. Si las modificaciones realizadas no han sido eficaces en el primer periodo de 3 meses en cuanto al objetivo de control, sin que hayan incidido patologías intercurrentes o uso de fármacos que lo justifiquen, es necesario intensificar el tratamiento y no retrasar la toma de decisiones. Es de gran importancia mantener el buen control metabólico, sobre todo en pacientes con un corto periodo de evolución, que pueden estar asintomáticos a pesar de no haber conseguido los objetivos de control. Las principales barrerás para la intensificación del tratamiento pueden darse cuando el cambio terapéutico exija un proceso de educación di abeto lógica adicional; por ejemplo, con la introducción de secretagogos o insulina, situaciones que debemos tener previstas para evitar demoras innecesarias. Si es importante prever las pautas de actuación médica, de enfermería y de seguimiento farmacoterapéutico por parte del farmacéutico para la intensificación de las dosis, no lo es menos programar las modificaciones del tratamiento necesarias ante procesos intercurrentes agudos que pueden provocar un cierto grado de deshidratación o dificultades en la ingesta (síndromes febriles, vómitos, diarreas, etc.). Estos procesos pueden hacer inseguro el tratamiento habitual del paciente y obligar a su modificación urgente.Escalonamiento terapéutico. En la actualidad disponemos de una serie de fármacos para el tratamiento de la diabetes, como metformina, sulfonilureas, glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de las disacaridasas, inhibidores de la dipeptidi I-peptidasa 4 (DPP-4) Y agonistas del receptor del péptido I semejante al glucagón (glucagon-like peptide-l [GLP-I)), que junto con la insulina pueden utilizarse en monoterapia o en asociación. Estos fármacos deben usarse tras la consideración de sus respectivas fichas técnicas; algunas asociaciones han demostrado su seguridad, otras no están recomendadas, y en otras la seguridad a largo plazo no es conocida. La elección del tratamiento va a depender de la potencia para reducir la Hb A1c, del riesgo de inducir hipoglucemías y del grado de control previo, de la influencia en el peso corporal y de la dislipemia, del impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial, de las complicaciones o patologías asociadas que presente el paciente, del riesgo de efectos adversos relacionados con el fármaco, de la tolerancia y del coste, El tratamiento farmacológico inicial variará en función del grado de control previo, la edad, la existencia de patologías asociadas y el uso concomitante de otros fármacos. Como se ve en el algoritmo, se iniciará habitualmente con un fármaco, planteando en un segundo escalón el tratamiento con dos fármacos. Finalmente, puede se!' necesaria la insulinización o la triple terapia si el grado de control del paciente lo hace recomendable. Primer escalón.Pacientes con hemoglobinas glicosiladas entre 6.5 a 8.5 %.
Como alternativas al tratamiento con metformina, en caso de contraindicación o intolerancia, se proponen las siguientes: Primera alternativa: sulfonilureas. Con un objetivo de control de HbA1c <6,5%, como secretagogos potentes inducen un riesgo importante de hipoglucemia, aunque este riesgo es distinto según el principio activo que se utilice. Por ello, se recomienda plantear una titulación muy cuidadosa de la dosis y utilizar preferentemente gliclazida de liberación prolongada o glimepirida, desaconsejándose la utilización de glibenclamida o clorpropamida. Algunos estudios indican que las sulfonilureas inducen el fallo secundario de la célula beta antes que la metformina o que las glitazonas. Se asocian también a un incremento de 1-3 kg de peso. Algunas guías no las recomiendan en este escalón terapéutico. Segunda alternativa: inhibidores de la DPP-4. Presentan claras ventajas para su utilización en este escalón terapéutico como alternativa a la metformina si ésta no se tolera. Comportan un mínimo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del paciente. Hoy por hoy, las principales limitaciones para su uso se basan en la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo, así como en su elevado precio. Hasta la fecha, sólo se ha aprobado para esta indicación la sitagliptina, aunque otros principios activos de la misma familia están pendientes de autorización. Tercera alternativa: glinidas. La opción en este escalón es la repaglinida. La nateglinida, por sus características farmacodinámicas y potencia, debe utilizarse en combinación. En principio adolece de las mismas limitaciones que las sulfonilureas, si bien, por sus características y forma de administración, puede ser superior en pacientes con irregularidades en la dieta y en la actividad física.Cuarta alternativa: tiazolidindionas o glitazonas. Requieren entre 10-12 semanas para conseguir su máxima eficacia, con una potencia, en cuanto a la reducción de la HbA1c, similar a la de metformina y las sulfonilureas. Entre los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso, la aparición de edemas, anemia, fracturas e insuficiencia cardiaca en algunos grupos de pacientes, lo que ha limitado sus indicaciones. Tampoco está definitivamente aclarado si existen o no diferencias entre rosiglitazona y pioglitazona, como se ha sugerido en algunos estudios observacionales, por lo que la cuestión permanece abierta hasta la conclusión de estudios que comparen ambas moléculas directamente. Pueden tener un papel más relevante en pacientes con síndrome metabólico severo y/o con esteatosis hepática no alcohólica.Quinta alternativa: inhibidores de las disacaridasas. Poseen menos potencia que los citados hasta ahora y, en monoterapia, no se asocian a hipoglucemias. Su mayor limitación es la intolerancia intestinal, que obliga a suspender el tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes. Su mayor beneficio es que parecen mejorar significativamente el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM). Se han comercializado dos preparados: acarbosa y miglitol. Sexta alternativa: insulina basal. Reservada en este escalón para los pacientes que presenten contraindicaciones para la utilización de fármacos orales. Tratamiento inicial para pacientes ,con HbA1c >8,5% En pacientes con clínica importante de hiperglucemia (clínica cardinal y/o pérdida de peso) en el momento del debut, suele ser necesario comenzar el tratamiento con insulina, sola o asociada con metformina. Tras el control inicial y la mejora de la gluco y lipotoxicidad, es probable que desciendan progresivamente las necesidades de insulina, y que en algunos casos pueda mantenerse el control con fármacos orales, bien en monoterapia o en combinación. En pacientes asintomáticos es recomendable comenzar con metformina, con una titulación más rápida y, según la respuesta, asociar un segundo fármaco, controlando la evolución a corto plazo para ajustar el tratamiento definitivo. Segundo escalón En aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control o que, tras un periodo de buen control, presentan un deterioro por la evolución de su diabetes (sin que se haya asociado otra patología o fármaco que incremente la glucemia), es necesario asociar un segundo fármaco. La mayoría de las asociaciones de fármacos adolece de falta de estudios comparativos a largo plazo, lo que dificulta la toma de decisiones. En principio, se recomienda que los fármacos asociados tengan un mecanismo de acción diferente y complementario. Según la respuesta, debe incrementarse la dosis hasta la máxima efectiva, algo inferior a la dosis máxima permitida. También debe tenerse presente que las contraindicaciones, las limitaciones de uso y los posibles efectos secundarios son los mismos que los de ambos fármacos por separado.Combinaciones con metformina Sulfonilureas y glinidas. La asociación metformina-sulfonilureas es la combinación más estudiada y ha demostrado - |
Fecha de Publicación: 2012-02-17 08:14:05
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