Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
[2013-06-11]
Novedades en últimas guías de la ADA.
Todos los años la Asociación Americana de Diabetes, publica en un suplemento de la Revista Diabetes Care sus guías de manejo de la diabetes.
En el primer número de la revista EPROCAD de marzo del 2013 se publicó un resumen de las mismas.
Las novedades publicadas en este año respecto a años anteriores, son:
- El objetivo a lograr de presión arterial sistólica es menor de 140 mm Hg, no de 130 mm Hg. El comité de la ADA observó que tratar más agresivamente la presión arterial para lograr cifras menores de 130 mm Hg, es difícil y con efectos colaterales, sin beneficios adicionales.
- El automonitoreo glucémico en pacientes con dosis múltiples de insulina ó con bombas de infusión de insulina, debe hacerse con más frecuencia, antes de las comidas y colaciones, y ocasionalmente después de comer y a la hora de dormir. A veces antes de hacer ejercicio, cuando se sospecha hipoglucemias, luego de tratar una hipoglucemia, y antes de hacer tareas complicadas ó manejar. Por ello debe solicitarse en estos enfermos 6 tiras por día.
ELEMENTOS FUNDAMENTALES EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO.
Prof. Dr. Adolfo V. Zavala.
El pie diabético se puede y se debe prevenir, para ello resaltamos estos elementos:
· El pie diabético es una de las complicaciones de la diabetes, que no se produce aislada. Sino que puede haber microangiopatía (especialmente en la retina y el riñón), macroangiopatía (especialmente en el corazón) y neuropatía (el miembros inferiores y en todo el organismo).
· Las complicaciones de la diabetes (entre ellas el pie diabético, se ocasionan por un estilo de vida no saludable, mal control metabólico de la diabetes, y los factores de riesgo de las en-fermedades crónicas no transmisibles (hipertensión, obesidad, sedentarismo, dislipemias, tabaquismo, alcoholismo, estrés, etc.).
· Por ello, para la prevención, para la curación y para evitar la recidiva debe controlarse estos elementos, logrando los objetivos de control. No sirve estar mejor, sino que debe lograrse bajar los umbrales donde aparecen las complicaciones. Decimos en nuestras clases “No sirve aprobar una materia, sino que hay que aprobar todas para pasar el año”.
· Los cinco elementos fundamentales para la prevención del pie diabético de acuerdo al gru-po internacional de estudio del pie diabético, de la Federación Internacional de Diabetes son:
o Examen anual exhaustivo de miembros inferiores, detectando y tratando los facto-res de riesgo de úlceras del pie.
o Educación del equipo de salud, de los prestadores y de los pacientes en causa del pie diabético, su prevención y su tratamiento. Los enfermos debe aprender y aplicar la cartilla de cuidado de los pies, destacándose el examen diario y la consulta pre-coz ante todo cambio de los pies.
o Uso adecuado de zapatos, medias, previniendo y tratando las alteraciones del apoyo de los pies.
o Detección de las lesiones preulcerativas, y tratarlas adecuadamente para evitar la producción de úlceras.
o Constituir equipos de manejo del pie diabético, con tres niveles de complejidad, dedicados especialmente a la educación y a la consulta de los casos problemas.
· En casos de úlceras del pie, debe evaluarse la regla nemotécnica: VIA.
o V: vascular, debiendo derivarse en casos de isquemia grave (dolor de reposo, ne-crosis que progresa, índices tobillo brazo menores de 0.5 y dedo/brazo menores de 0.3, y otros elementos que indiquen la gravedad de la isquemia).
o I: infección. Ver si es superficial o profunda, derivando en casos de infecciones que amenacen la pierna ó la vida, no habiendo respondido a un tratamiento adecuado.
o A: apoyo. Hay más pie diabético, que mano diabética, por las condiciones hemodi-námicas y el apoyo. Las alteraciones del apoyo son causa muy frecuente de pie dia-bético, que no curen ó que recidiven las mismas. Recordar ese aforismo “Ponga cualquier cosa en la úlcera del pie de un diabético, menos el peso del cuerpo.
· Elementos de tratamiento de las úlceras del pie. En caso de úlceras del pie diabético debe hacerse un tratamiento integral, tratándose al enfermo en su totalidad, tratar la causa, eva-luación y tratamiento de la VIA y adecuado tratamiento local, recordando la regla nemotéc-nica TIBoL.
o T: tejido, debe ser sano y duro. Para su tratamiento es fundamental la limpieza, el debridamiento y el uso de varios procedimientos.
o I: controlar la infección.
o Bo: los bordes deben ser saludables, sin enrojecimiento, no despegados, ni hiper-queratosis.
o L. las curas son cerradas y húmedas, debiendo usarse los apósitos adecuados según el tipo de úlcera, para hidratar ó para absorber exudados.
· Control de evolución de las úlceras. Hay que examinar al paciente con regularidad, eva-lúandose la necesidad de internación (sólo imprescindibles). Se ha observado que los enfer-mos que concurren al control una vez por semana, curan en mayor porcentaje y en menor tiempo que los que lo hacen más esporádicamente.
o Debe medirse las úlceras, curando las mismas en un promedio de 0.5 cm por semana. Una úlcera que no disminuyó más del 40 % en un mes es de mal pronós-tico, debiendo evaluarse bien todo el paciente.
o Una úlcera que no curado en forma significativa a las dos semanas, es una úlcera cronificada. Debe evaluarse nuevamente al paciente y ver si realizó un tratamiento adecuado. Si han pasado más de 10 semanas, es una úlcera crónica, debiendo eva-luarse exhaustivamente al paciente, realizar exámenes especiales, ver necesidad de una biopsia y de consulta con el equipo de pie diabético.
· Derivación o consulta: en casos de úlceras de más de 10 semanas que no curen, isquemia grave, infecciones amenazantes de la vida ó de la pierna que no curan con un tratamiento adecuado, pies de Charcot, pérdida importante de tejidos, agravamiento de la diabetes o descompensación del estado general.
· Evitar recidiva. Todo paciente que ha tenido una úlcera de pie ó una amputación tiene más morbimortalidad general, y gran probabilidad de aparecer otra úlcera en el mismo pie ó el contralateral. Por ello debe evaluarse cuidadosamente al enfermo, tratándolo integralmente, e indicando medidas protectoras ó correctoras de las alteraciones del pie para prevenir las úlceras. Debe verse el paciente aunque se sienta bien y sin lesiones cada tres meses.
· Tratamientos especiales: en toda la medicina se buscan terapias alternativas y se plantean tratamientos curativos sin base científica. En el pie diabético sucede lo mismo. No todo lo nuevo es lo adecuado, debiendo demostrarse evidencias que curen más efectivamente y sin complicaciones que los principios establecidos por los consensos.
o Debe plantearse el uso de tratamientos especiales, en úlceras luego de 10 semanas, que la VIA está controlada, se realizó un tratamiento adecuado y no ha curado. Hay que evaluar allí la posibilidad de existencia de úlceras inusuales. Descartado eso puede plantearse el uso de otras terapias.
El grupo internacional del pie diabético, considera que por ahora las evidencias han mostrado su efectividad, las bombas de vacío y la cámara hiperbárica. No hay por ahora evidencias de los beneficios de otros procedimientos (factores de crecimiento, productos por ingeniería genética, láser, magnetoterapia, etc.).
Fecha de Publicación: 2013-06-10 04:47:13
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Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala
Fundada en 1993
Ex jefe División Nutrición Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Ex jefe Cátedra de Nutrición y Carrera de Especialista en Nutrición. Facultad de Medicina. UBA
Consultorio especializado en Pie Diabético. División Diabetología. Hospital de Clínicas. UBA
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