Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
[2015-04-10]
La diabetes forma parte del grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles, siendo una de las más frecuentes en los países en vías de desarrollo. Se calcula que para 2030 será la séptima causa de muerte, aumenta el riesgo de cardiopatía y accidente cerebral vascular, a lo largo de su evolución presenta distintos tipos de complicaciones entre las que se encuentra el pie diabético (PD).
Según la OMS el pie diabético es una entidad que se define como la infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos asociados a neuropatía y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica (EVP) en miembros inferiores.
El pie diabético constituye un gran problema de salud pública, no solo por su alta frecuencia, sino también por el impacto socio económico que genera un aumento de costos en el sector salud que se traducen en internaciones prolongadas, aumento del número de ingreso por esta causa sumado a la incapacidad laboral y el deterioro de calidad de vida del paciente.
EPIDEMIOLOGIA
Se calcula que el 20 % de la población con diabetes desarrolla lesión de PD, entre el 5% y el 15% de ellos necesitará de cirugía radical. Alrededor del 40- 60 % de amputaciones no traumáticas tienen como causa la diabetes.
El 15-19% de los pacientes que requieren amputación se les diagnostica diabetes al momento de la cirugía. El 85% de las amputaciones van precedidas de ulceras de pie.
La mayoría de las amputaciones se deben a la combinación de infección e isquemia. El estudio EURODIALE realizado en 14 centros de Europa, estudió a 12223 pacientes y los dividió en cuatro categorías:
A: Sin EVP- Sin Infección
B: Sin EVP- Con Infección
C: Con EVP-Sin Infección
D: Con EVP-Con Infección
Arrojando los siguientes resultados:
Amputaciones mayores: 2-10% (categorías A a D)
Amputaciones menores 8-31% (categorías A-D)
Pacientes de categoría D presentaron mayor porcentaje de amputaciones altas.
Por lo que concluye que es necesario optimizar el tratamiento, tanto de la EVP como de las infecciones si se desea disminuir el número de amputaciones mayores y menores.
Se debe catalogar el PD como una pandemia, debido que es un problema de salud amplia-mente generalizado a nivel mundial.
En Argentina la diabetes es causa del 48% de las amputaciones no traumáticas de MMII, es también responsable de la ocupación del 8 % de las camas de instituciones de salud pública.
Un estudio realizado por la Federación Internacional de Diabetes en Bs.As, .encontró que la prevalencia de amputaciones en DBT1 era del 2,3% y en DBT2 del 6,4%, que las personas que sufrieron amputaciones no traumáticas el 76,2% eran diabéticos y que la mortalidad durante la internación era del 19%.
En nuestra provincia no existe un análisis pormenorizado de la problemática en cuestión, la prevalencia de diabetes ronda entre el 8- 10 % aproximadamente, de ellos solo la mitad conocen y se tratan, aproximadamente 2/3 de la personas presentan complicaciones crónicas de la enfermedad.
ETIOLOGIA
El PD es la lesión de MMII donde confluyen distintos tipos de fenómenos patológicos, que responden a variados mecanismos patogénicos. Es por ello la importancia de diagnostico temprano y la detección de signos que indican alto riesgo para desarrollar PD. Entre los cuales se encuentran:
Signos de Neuropatía.
Signos de vasculopatía.
Alteraciones Ortopédicas.
Disminución de la Visión.
Ancianos.
Antecedentes de ulceras previas.
Antecedentes de amputaciones previas.
Mal control metabólico
Ahora cabe preguntarnos: Es posible prevenir las úlceras del pie? Absolutamente SI, para ello nos basamos en 3 pilares fundamentales que son:
Educación diabetológica: Al paciente, al equipo de salud, la comunidad en general.
Examen Anual y categorización de riesgo
Evaluación y control de factores de riesgo.
Es prioritario ante un paciente con DBT reconocer los factores desencadenantes de ulceras de pie
Neuropatía sensitiva motora periférica
Disminución de la calidad y cantidad de la almohadilla plantar
Alteración de la biomecánica
Traumatismos ya sean internos o externos
Insuficiencia Vascular Periférica.
CATEGORIZACION DE RIESGO
Alto Riesgo cuando existe uno o más de los siguientes factores:
Perdida de las sensaciones protectoras
Ausencias de pulsos pedios
Deformidad del pie
Historia de Ulcera Previa
Amputación Previa.
Bajo riesgo: cuando no se encuentran ninguno de los anteriores
Por ello es necesario poner énfasis en la promoción, prevención y cuidado de los pies, apoyándose en los tres pilares fundamentales que son la educación diabetologica, examen periódico y la evaluación y control de factores de riesgo.
En el año 2011 los principales Servicios de Cirugía Vascular y Endovascular de la Argentina, representados por sus Jefes a cargo, entre los cuales fuimos incluidos, decidimos realizar el análisis epidemiológico de nuestro país, nucleado en la Encuesta Nacional Multicéntrica Argentina, la cual mostró nuestra realidad y la gran diferencia de nuestros pacientes con los que habitan el resto del mundo.
Es por ello que el siguiente estudio resume las Pautas en el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica de la Argentina:
Acercamiento epidemiológico de la enfermedad arterial periférica en la Republica Argentina. Resultado de encuesta nacional multicentrica
Paolini JE, Paganini A, Goldenstein CE, Lacour G, Bechara Zamudio L, Ferrari J, Pataro M, Garelli G, Ferreira M, Nasif M, Valdecantos J, PiazzaA, Lucas F
Introducción: desde el año 2000 cuando se reunieron Sociedades Médicas de Estados Unidos, Canadá y Gran Bretaña, creando el denominado TASC ( Trans Athlantic InterSociety Consensus)1 el cual por primera vez dio pautas para el manejo de la Enfermedad Vascular Periférica creando recomendaciones desde el punto de vista clínico tanto como del manejo terapéutico con clasificaciones anatómicas que demostraban con la evidencia científica necesaria cuando es conveniente para el paciente el tratamiento médico, el quirúrgico y/o el endovascular; es decir que si bien el objetivo inicial se limitaba a la asistencia Médica los resultados tuvieron repercusión desde el punto de vista económico ya que las empresas prestadoras de salud poseían un elemento de consulta independiente de los medios ofrecidos por las empresas de tecnología médica. Luego se publico en el 2006 la guía de la American HeartAssociation10y en el año 2007 se reunieron sociedades médicas del resto de Europa, de Japón, Sudáfrica, Nueva Zelanda y Australia generando el denominado TASC II2. Siendo este último un llamado de atención al control de los llamados factores de riego, especial-mente a la Diabetes, el Tabaquismo y a las Dislipidemias; reclasificando las lesiones arteriales por lo que se modifico las recomendaciones de tratamientos. Por lo expuesto en ninguno de ambos llamados se incluyo a países de Latinoamérica y al estudiar estas recomendaciones observamos que las mismas no podemos adaptarlas a nuestras necesidades ya que vivimos otras realidades. Consideramos como medida básica el conocer la prevalencia de la enfermedad vascular periférica (de los miembros inferiores y cerebro vascular extra craneana) en distintos lugares de nuestro país mediante una encuesta, como es diagnosticada y tratada desde el punto de vista médico.
Objetivo: conocer la prevalencia de la enfermedad vascular periférica (Enfermedad Arterial Periférica y Enfermedad Cerebro Vascular extra craneana) en distintos puntos de la República Argentina, a través de una encuesta a representantes del CACCVE
Materiales y Métodos: mediante una encuesta que se detalla a continuación, se solicito conocer en porcentajes distintos aspectos de los pacientes atendidos en 2009-2010 a distintos centros de atención vascular.
Participaron: centros de la Ciudad Autónoma de Bs. As., Haedo, Ramos Mejía, Pilar y Avellaneda ( Bs. As),Ciudad de Córdoba (Córdoba), Ciudad de Tucumán( Tucumán), Bariloche( Rio Negro) y Rio Grande( Tierra del Fuego)
Resultados:
Se evaluaron unas 9500 consultas de pacientes con enfermedad arterial entre julio del 2009 y julio del 2010
Sexo:
Enfermedad Arterial Periférica : 70% sexo masculino, 30% sexo femenino
Enfermedad Cerebro Vascular: 60% sexo masculino, 40% sexo femenino
Edad:
Se dividieron en tres grupos de edad: 60-65 años, 65-70 y 70-75 años respectivamente.
Enfermedad Arterial Periférica (EAP):58% de los pacientes pertenecieron al grupo de 70 a 75 años , 33% al grupo de 65 a 70 años y el 9% restante al grupo 60 a 65 años.
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV):67% de los pacientes que consultaron pertenecieron al grupo de 70 a 75 años, 25% al grupo de 65 a 70 años y un 8% al grupo de 60 a 65 años.
Hábitos:
Se evaluaron los hábitos referentes al tabaquismo, sedentarismo y personalidad tipo A
Enfermedad Arterial Periférica (EAP): Tabaquismo > 20 cigarrillos/día se presentó en el 90% de los pacientes, el Sedentarismo se presentó en el 60% de los casos y la denominada Personalidad Tipo A en el 45% de los pacientes atendidos.
Enfermedad Cerebro Vascular ( ECV): el habito tabáquico se presentó en el 80% de los casos, el 50% de los consultados fueron sedentarios y el 45% poseían personalidad Tipo A
Raza (Grupo Étnico):
Se evaluaron los siguientes grupos étnicos o razas: Blanca, Criolla, Mestiza, Negra, Amarilla y Aborigen, ya que consideramos que podríamos encontrar distintos características de raza dependiendo de los centros participantes.
Enfermedad Arterial Periférica (EAP): la encuesta da cuenta que el 70% pertenecían a la raza blanca, el 28% a la denominada criolla, patrón reportado en la mayoría de las ciudades más pobladas; en los pacientes del norte de nuestro país se nota población mestiza (1.5%) y en el sur se reporto de un porcentaje de aborígenes (0.5%) con la particularidad de desarrollar Insuficiencia Renal a temprana edad.
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV): el 80% de los consultados pertenecían al grupo étnico caucásico/blanca y el 20% al grupo étnico criollo
Factores de riesgo:
Se tuvieron en cuenta los siguientes factores de riesgo: Hipertensión Arterial(HTA), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC), Diabetes(DBT), Dislipidemia (DLP), Cardiopatías(CPT)e Insuficiencia Renal (IR)
Enfermedad Arterial Periférica (EAP): se halló el 90% con HTA, el 50% con DBT, un 50% con DLP, presentando Coronariopatías un 40% al igual que la EPOC encontrando un 15% de IR.
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV): la HTA se presentó en el 90% de los casos, seguida por la CRP en un 45% , DLP en un 40%, EPOC en un 30%, DBT un 15% e IR en un 10%
Metodología Diagnóstica:
La encuesta recabo información con respecto a que estudios se solicitaron para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica y la cerebro vascular, asimismo sobre datos de laboratorio tales como la Hemoglobina Glicosilada (Hb A1 g) y la Fructosamina.
Enfermedad Arterial Periférica (EAP): en la totalidad de los pacientes se les solicito Eco Doppler arterial de miembros inferiores (100%), solo un 40% se les realizó Índice Tobillo/ Brazo, un 25% Hb A1 Glicosilada y un 18% Fructosamina.
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV): en el 100% de los estudiados se solicito Eco Doppler de Vasos de Cuello y en un 18% de los pacientes se les solicito Hb A1 Glicosilada.
Tratamiento Médico:
Se evaluó en forma general sobre el tratamiento médico aplicado en ambas patologías y luego en forma particular sobre el tipo de fármacos utilizados: Vasodilatadores Periféricos, Anti agregación, Antineuríticos, Anti oxidantes y Analgésicos.
Enfermedad Arterial Periférica (EAP): la encuesta demostró que la totalidad de los pacientes fueron medicados con Vasodilatadores Periféricos, al 65% se les indico anti agregación, analgésicos al 45% y antineuríticos y antioxidantes al 18% y 9% respectivamente.
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV): el 75% de los encuestados se les indico anti agregación
Vasodilatadores:
Se evaluaron el uso de Cilostazol, Pentoxifilina y el Blufomedil en el tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica, siendo el Cilostazol utilizado en el 100% de los casos, un 45% la Pentoxifilina y un 18% el Blufomedil
Antiagregación:
Se solicito información con respecto al uso de Acido A cetil Salicílico (AAS), Clopidogrel y en su combinación.
Enfermedad Arterial Periférica (EAP): el 65% de los pacientes se les indica AAS, un 18% Clopidogrel y el 5% AAS + Clopidogrel.
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV): el 45% de los evaluados recibieron AAS y el 75% Clopidogrel
Analgésicos:
Se evaluó la indicación de Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINEs), Opiodes y la combinación de los mismos en la Enfermedad Arterial Periférica.
El 85% fue medicado con AINEs, Opioides el 23% y un 2% la combinación de los mismos
Antineuríticos y Antioxidantes:
Se solicito información con respecto a la utilización de los denominados Gabapentoides (Gabapentina y Pregabalina) y de Antioxidantes (Acido Tioctico) en pacientes con Enfermedad Arterial Periférica (EAP), como coadyuvantes en pacientes que padecen Diabetes y/o Neuropatías Asociadas.
Siendo los Gabapentoides indicados en un 18% de los evaluados y su asociación en un 9% de los casos
Clasificaciones:
Se solicito conocer si se basa cada centro en la utilización de alguna de las clasificaciones clínicas (Fontaine- Rutherford) y/o anatómica (TASC I-II) con respecto al manejo del paciente con EAP y si en la Enfermedad Cerebro Vascular se basan en el NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) y en el ACAS (AsymptomaticCarotid Atherosclerosis Study).
Enfermedad Arterial Periférica (EAP): el 60% de los centros se basa en la Clasificación de Fontaine5, el 50% utiliza el TASC II2 y solo el 9% la Clasificación de Rutherford6.
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV): el 50% utilizan el NASCET7 y el ACAS.8
Discusión:
Según los datos del Ministerio de Salud el último reporte epidemiológico con respecto a la incidencia de enfermedades cardiovasculares en la República Argentina es del año 2003, da cuenta, sobre un total de 302.064 muertes, 95.090 se produjeron por causas cardiovasculares y 54.949 por cáncer. Ambas causas reúnen el 52% de las muertes.3 En el año 2007 se publicaron los resultados de la denominada “ Encuesta Nacional de Factores de Riesgo”4, no hallando en estos trabajos datos específicos sobre la incidencia tanto como la prevalencia de la enfermedad arterial periférica de los miembros, si en cambio encontramos trabajos que han estudiado la prevalencia de la Enfermedad Cerebro Vascular extracraneana en latinoamérica.11
Consideramos esencial el conocer la prevalencia e indirectamente la incidencia en la población de la enfermedad vascular periférica, tanto como el resto de factores que se asocian a estas enfermedades ya que contamos con recomendaciones de diagnóstico, prevención tanto como tratamiento emanadas de consensos internacionales que no tienen en cuenta parámetros de nuestro país y de los que nos países que nos rodean.
Edad: tomando en cuenta el trabajo de Criqui y col. 9, el cual se lo menciona tanto en TASC1, en el TASC II2 y la Guía 2006 del AHA10, los resultados obtenidos coinciden con dicha prevalencia, constituyendo el grupo de pacientes mayores de 70 años el de mayor porcentaje con respecto a la Enfermedad Arterial Periférica.
Con respecto a la edad y sexo en la Enfermedad Cerebral Vascular extra craneana coinciden los resultados con el “Estudio de Framingham”12, el cual demuestra la prevalencia de ECV en mayores de 70 años.
Sexo: si bien hay una diferencia entre ambos sexos, con preponderancia del sexo masculino sobre el femenino, hacemos notar que con respecto a la Enfermedad Arterial Periférica, la diferencia que encontramos es de un 40% comparada con el 19% del trabajo de Crique. No así en la Enfermedad Cerebro Vascular que es de un 20%.
Hábitos: la relación directa del hábito tabáquico coincide tanto para la EAP como con la ECV. Un punto a discutir es con respecto al grado de compromiso que lleva el médico tratante vascular en indicar tratamientos para dejar de fumar como lo establece la recomendación 1° del TASC II2 y la recomendación 5del ASA/AHA18, con respecto a Enfermedad Cerebro Vascular extra craneana.
Raza- Grupo Étnico: consideramos como el punto más discutible, ya que dimos por sentado que nuestras poblaciones, especialmente las de las ciudades más pobladas son del grupo étnico caucásico o raza blanca, seguida de la criolla ( hijos de europeos( españoles) nacidos en nuestro país), mucho de los cuales pertenecen al grupo étnico caucásico o raza blanca) Encontrando en el Conurbano bonaerense tanto en Tucumán mayor porcentaje de grupo mestizo y en el sur de nuestro país especialmente en Bariloche, un porcentaje de pacientes de etnia aborigen; los cuales presentaron como particularidad el desarrollo de Insuficiencia Renal en edad temprana. Según algunos trabajos sobre los cambios antropológicos que ha sufrido la Argentina desde los años 60 13-14-15 dan cuenta sobre que actualmente basados en características de ADN mitocondrial y Cromosoma Y, menos del 40% de la población en la República Argentina exhibe linaje No Amerindio13 es decir: Europeo, Asiático o Africano o para ser más exactos “ halo grupos mitocondriales de poblaciones originarias ( Amerindios) se encuentran en un 52% en la región Centro, 56% en la región Sur- Suroeste y un 66% en la región Noreste de nuestro país. Informando el TASCII sobre las diferencias entre los grupos étnicos con respecto a la prevalencia de EAP16 sufriendo la raza negra un Índice Tobillo Brazo < 0.9 en un 7.8 comparada con la raza blanca no hispánica en un 4.4; en la guía del AHA10, hacen referencia al trabajo de San Luis Valley Diabetes Study17, el cual da cuenta de una incidencia mayor de EAP en pacientes hispanos comparados con blancos no hispanos. Estos datos nos obligaran a futuro en buscar una mejor definición sobre los grupos étnicos que tratamos en nuestro país.
Factores de Riesgo: como resultados a remarcar es la alta prevalencia de la Hipertensión Arterial tanto en el grupo de EAP así como en el grupo de ECV.
Enfermedad Arterial Periférica: la diabetes y la dislipidemia poseen una prevalencia del 50% comparable con el TASCII2. Debemos recordar en tal sentido las recomendaciones 2, 3 y 4 TACSII2: LDL< 100 mg/dl; TA < 140-90 mmHg; Hb. A1 < 7.0%, respectivamente, indicando control y tratamiento efectivo sobre estos factores de riesgo específicamente, ya que el desconocimiento o poco control de los mismos aceleran la evolución de la enfermedad arterial tanto como disminuyendo la eficacia de tratamientos invasivos.
Enfermedad Cerebro Vascular: en coincidencia con el punto anterior, recordando las recomendaciones del ASA/AHA 201118números 4,6 y 7 (HTA, DLP y DBT) respectivamente, haciendo hincapié en el control que debe hacer el médico tratante con respecto a los factores de riesgo
Metodología Diagnóstica:
Enfermedad Arterial Periférica: consideramos relevante el bajo porcentaje de solicitud y/o realización del denominado Índice Tobillo/ Brazo con respecto a la solicitud del Ecodoppler Arterial: 40% ITB vs. 100% Ecodoppler, considerándose el ITB de mayor especificidad, predictor pronóstico tanto como diagnóstico de mayor relevancia que el Ecodoppler Arterial de miembros inferiores.1-2-10-19 Otro punto también relevante es el bajo porcentaje en la solicitud de Hb A1 glicosilada que es del 25%, considerada por la TASC II2así como por el AHA10 predictor como riesgo en progresar la EAP.
Enfermedad Cerebro Vascular: coincidencia con las guías internacionales en la indicación del estudio Ecodoppler para el diagnóstico e indicación de tratamientos invasivos, recomendación 2 del ASA/ AHA 201118 . Con respecto al control de la Hb A1 también es bajo (18%) con respecto a las recomendaciones de guías internacionales.
Antiagregación: es el punto a remarcar ya que si bien la indicación es alta: 60% para EAP y un 75% para ECV es menor a la recomendada por TASC1 ,TASC II2,AHA10, ASA/AHA18 y ACCF/AHA19
“Todos los pacientes sintomáticos, con o sin
una historia de enfermedad cardiovascular deben recibir anti agregación a largo plazo
para reducir el riesgo de morbi mortalidad cardiovascular “
Recomendación 6 TASCII2
Con respecto al manejo de la anti agregación en la ECV es de destacar que según la encuesta un 75% de los pacientes recibe Clopidogrel , siendo la segunda opción para el ASA/AHA ; otro punto a considerar es que la asociación de Clopidogrel con Acido A cetil Salicílico no es recomendada y hasta contraindicada en situaciones de ACV y/o AIT hasta tres meses posteriores a ocurrido el evento, Recomendación 7 ASA/AHA 18
Vasodilatadores: coincide la indicación del Cilostazol como el principal tratamiento en los pacientes con EAP 2
Analgésicos: el 83 % de los pacientes recibe AINEs en la EAP , infiriendo que son pacientes con Claudicación Invalidarte y/o Dolor de Reposo o también denominada Isquemia Critica de los miembros o CLI ( Criticar Limb Ischemia) , solo un 23% recibieron tratamiento con Opioides y apenas un 2% la combinación con AINEs. Consideramos de importancia el manejo del dolor en pacientes con Isquemia crítica por lo que atento a las recomendaciones del TASC II, 2 AHA10 y ACCH/AHA 19, debería iniciarse con opioides y/o asociaciones con otros analgésicos.
Antineuríticos:es baja la indicación en los pacientes evaluados con solo un 18% de indicación siendo actualmente los gabapentoides útiles en su asociación con analgésicos tanto como con vasodilatadores, disminuyendo los síntomas de la Isquemia Critica de los miembros y de la neuropatía periferica20.
Clasificaciones: con respecto a la utilización de clasificaciones clínicas en la EAP, hemos de remarcar que con mayor frecuencia seguimos a la Clasificación Europea de Fontaine5en un 60% con respecto a la Clasificación Americana de Rutherford6 en un 10% de los consultados, utilizando como guía la Clasificación anatómica del TASC II2 en un 50% .
En la ECV se utiliza tanto el NASCET7 en pacientes Sintomáticos y el ACAS8 en pacientes Asintomáticos coincidiendo con las principales guías de recomendaciones.
Por lo expuesto hemos recabado importante información sobre la prevalencia de la Enfermedad Arterial Periférica en nuestro país, reiterando que como el título lo indica es un acercamiento epidemiológico. Consideramos indispensable el poder conocer datos epidemiológicos creíbles de la República Argentina para optimizar la prevención, la detección tanto como el tratamiento en todos los aspectos de las enfermedades cardiovasculares siendo esta la principal causa de muerte en nuestro país. Asimismo consideramos que deberemos contar con instrumentos para medir mejor nuestras estadísticas así como consensuar con otras asociaciones científicas nacionales y de países limítrofes en la construcción de guías y/o recomendaciones que se adecuen a nuestras necesidades. Este trabajo intenta estimular en crear mejores elementos para la recolección de datos tanto como la generación de conductas en todos los aspectos que hacen a la Enfermedad Arterial Periférica en particular así como el resto de la patología cardiovascular.
Es una artropatía neuropática relativamente dolorosa, progresiva, degenerativa, de una o múltiples articulaciones causada por un déficit neurológico subyacente. Descrito por el neurólogo francés Jean Marie Charcot en 1868. Entre el 6 y el 41 % de los pacientes con DBT desarrollan neuropatía periférica en los primeros 10 años después del inicio los síntomas de DBT, pero en cambio solo entre el 0,1 y el 2,5 % de los diabéticos tienen signos de artropatía de Charcot.
Esta entidad solo afecta a un pie aunque se han descrito casos en que se presenta en forma bilateral.
FISIOPATOLOGIA
Existe una pérdida del control autonómico de la vascularización por denervación simpática, con aumento del flujo sanguíneo y aparición de fistulas AV que producen osteopenia, asociado a perdida de sensibilidad al dolor y la propiocepción hace que múltiples agresiones mecánicas inadvertidas por el paciente que afectan al hueso osteopénico, desencadenando un proceso de resorción ósea con pérdida de la estructura anatómica seguida por un colapso articular con marcada deformidad.
En la evolución se distinguen tres etapas descriptas por Eichnholt:
CLINICA
En el pie de Charcot el paciente no presenta:
Clínicamente se puede presentar en forma unilateral o bilateral, la articulación más frecuentemente comprometida es la de Lisfranc o tarso-metatarsiano. En algunos casos se describen antecedentes de traumatismo de tobillo.
DIAGNOSTICO
Para hacer un Dx correcto debemos basarnos en la inspección.
Termometría: Aumento de la T° cutánea, normalmente la T° cutánea oscila entre los 29,5 y los 31,5, debe ser medido con termómetro infrarrojo, siempre comparar con el otro miembro, si la T° es mayor de 2° y ante la ausencia de infección es alta la sospecha de Charcot.
Radiología: Ayuda sobremanera en el Diagnostico, se observan las alteraciones anatómicas:
Marcadores de Recambio Óseo:
Resonancia Magnética: Método con sensibilidad del 100% para obtener detalles anatómicos y de tejidos blandos.
TRATAMIENTO
En el tratamiento se distinguen:
Tratamiento general:
Tratamiento especifico:
En la fase crónica el objetivo es prevenir las ulceras mediante la disminución de la presión plantar mediante el uso de calzado que debe cumplir ciertos requisitos como ser: extra ancho, profundo, tipo bota para mejor contención del pie con suela en mecedora no flexible, con plantilla adecuada en ppt y plastazote.
El tratamiento quirúrgico solo está indicado cuando persiste el dolor y la articulación continua inestable a pesar del tratamiento conservador
El pie diabético es consecuencia de las complicaciones crónicas de la diabetes y a su vez es una complicación aguda que requiere tratamiento inmediato y para el que existen medidas de prevención que son de suma importancia.
Las infecciones del pie son un problema común y grave en personas con diabetes. Infecciones del pie diabético (IPD) generalmente comienzan en una herida, con mayor frecuencia en una úlcera neuropatía. Mientras que todas las heridas están colonizadas con microorganismos, la presencia de infección se define por ≥ 2 hallazgos clásicos de la inflamación o supuración.
Las infecciones se clasifican en:
Junto con una evaluación vascular, ayuda a determinar qué pacientes deben ser hospitalizados, lo que puede requerir procedimientos especiales de imágenes o intervenciones quirúrgicas o una amputación.
TABLA 1. Gérmenes más frecuentemente cultivados en las infecciones complicadas del pie diabético
Aerobios (2/3) Anaerobios (1/3)
Estreptococo 11% Clostridium 2-3%
Enterococo 8%
E. coli, Klebsiella,
Enterobacter y
Pseudomonas, 2-3% cada una. Adaptada y resumida de Gerding12.
La mayoría de los IPD son poli microbianas, con aerobios gram. positivos, y estafilococos, los más comunes. Aeróbios bacilos Gram. -negativos son frecuentemente copatogenos en las infecciones que son crónicas o pueden seguir un tratamiento con antibióticos .Anaerobios obligados copatogenos en las heridas isquémicas o necróticas. Heridas sin evidencia de tejido blando o infección en el hueso, no requieren tratamiento antibiótico. Para heridas infectadas, obtener una muestra de post-debridamiento.
Clasificación Fisiopatológica de Edmons
ULCERA NEUROPATICA
ULCERA NEUROISQUEMICA
¿Cómo debo evaluar a un paciente diabético si presenta un pie infectado?
MANEJO DE LA ULCERA. ALGORITMO DIAGNOSTICO
A continuación, debe registrar y clasificar la gravedad de la infección en función de su extensión y la profundidad y la presencia de las manifestaciones sistémicas de la infección. Se recomienda la evaluación de la extremidad afectada y el pie de isquemia arterial (fuerte, moderada), insuficiencia venosa, presencia de la sensación de capa, y los problemas biomecánicos.
NO OLVIDAR QUE EL BUEN CONTROL DE LA ENFERMEDAD CON LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (DIETA ADECUADA, EJERCICIO FÍSICO) Y EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (HIPOGLUCEMIANTES ORALES, INSULINA) PUEDEN EVITAR MUCHAS DE LAS COMPLICACIONES GRAVES QUE SE PRESENTAN EN ESTOS PACIENTES.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
COMITÉ PIE DIABETICO. Hospital Militar Central. Buenos Aires, Argentina.
Presentar una revisión del tema resaltando la importancia de este método y la indicación en el pie diabético complicado. Se presenta posteriormente iconografía de dos casos tratados en el comité de pie diabético del hospital.
El oxígeno y las heridas:
El oxígeno (O2) y las especies reactivas de oxígeno están involucradas en todos los estadios de la cicatrización de heridas: modula la migración celular, adhesión, proliferación, neovasculari-zación, remodelación y apoptosis. El oxígeno es vital en la síntesis de colágeno, mejora la función fibroblástica, la angiogénesis y la función leucocitaria
El oxígeno es un importante cofactor que se requiere durante la hidroxilación de la prolina y lisina durante la formación del procolágeno.
No todo el oxígeno es utilizado como energía, parte es convertido en especies reactivas de oxígeno (ROS), incluyendo iones superóxido y peróxido de hidrógeno.
La producción de estas especies reactivas de oxígeno, es fundamental para la muerte oxidativa de bacterias
Durante este proceso, los iones superóxido rompen la membrana de la bacteria y los leucocitos producen peróxido de hidrógeno.
Los niveles de la presión de oxígeno en las heridas, son los mayores determinantes de susceptibilidad a las infecciones.
Un estudio de Grieft y colaboradores muestra evidencia adicional por la cual aumentando los niveles de oxigenación de los tejidos, se puede mejorar la respuesta inmunitaria.
La habilidad del oxígeno para disminuir la infección, está mediada por la generación de radicales de oxígeno por la NADPH oxidasa en heridas por los neutrófilos y macrófagos.
Oxígeno hiperbárico
Es el oxígeno administrado en cámaras para todo el cuerpo. El paciente respira oxígeno al 100%, la presión del tratamiento es de 2-3 ATM, equivalentes a 1500-2500mmhg. El uso de oxígeno hiperbárico en cicatrización, se basa en la solubilidad del mismo en la sangre y fluidos bajo condiciones hiperbaricas.
Con esta vía, el oxígeno llega a través de los capilares dérmicos a la vecindad de la úlcera y luego por difusión a través del tejido de granulación con inadecuado aporte sanguíneo.
El tratamiento de estos pacientes con oxígeno hiperbárico, combate la hipoxia, que junto con el lactato, son los factores más importantes para iniciar la cascada de fenómenos proinflama-torios, pero que cuando se perpetua, impide el avance normal de los fenómenos de cicatrización. El tejido infectado y periférico se encuentra en estado hipóxico debido a la infección. Las bacterias compiten por el oxígeno tisular con el tejido sano, provocando su pérdida. El oxígeno hiperbárico restablece el estado oxémico a nivel tisular, llegando a medirse en algunas ocasiones hasta 300-400 mm Hg (normal 50-60 mm Hg). Otro efecto de la oxigenación hiperbárica, es la estimulación de la angiogénesis, ya que incrementa el diferencial de concentración yema vascular- tejido. Además se ha reportado que esta terapia, incrementa la expresión de factores de crecimiento (y sus receptores) que son básicos en el desarrollo de la angiogénesis. Por último, el tratamiento de oxígeno hiper-bárico, junto con el desbridamiento, disminuye la carga bacteriana, impidiendo que las bacterias anaerobias puedan multiplicarse e inhiben la producción de toxinas al tener una concentración de oxígeno tisular por arriba de 100 mm Hg.
Paralelamente no se debe dejar de explicar e insistir sobre los riegos del cigarrillo y las ventajas de abandonarlo, de ser necesario ofrecer tratamiento con medicación y equipo inter-disciplinario.
La problemática del pie diabético
El pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie. Entre el 15 y 20% de los pacientes de pie diabético presentan complicaciones como lesiones en el pie, aunque no existen diferencias con respecto a diabéticos tipo 1 y 2.
La presencia de la asociación de diabetes de más de 10 años de evolución, sexo masculino, hiperglucemia sostenida y alteraciones cardiovasculares, renales o retinianas, aumenta el riesgo inicial a padecer una úlcera en el pie. Según el consenso europeo de pie diabético, se define isquemia crítica a: - Dolor de reposo por más de dos semanas con presión de tobillo < 50 mm Hg o dedo < 30 mm Hg
Cada año 1.9% de pacientes diabéticos presentan úlceras en el pie, resistentes a tratamiento estándar en la mayoría de ellas, por lo que requieren amputaciones mayores en 15 a 20% de los pacientes en una evolución a cinco años de ser diabéticos. Las úlceras en esta población se con-sideran la principal causa de internación y la que ocupa mayor número de días-cama.
Cerca del 60-80% de todas las amputaciones traumáticas se llevan a cabo por una úlcera complicada. La amputación mayor es a su vez promotora de otras complicaciones; cada año postamputación se incrementa la posibilidad de amputación ipsi o contra lateral en 10%; esto es; cerca de 50% de los pacientes amputados a los cinco años estarán amputados proximalmente o amputados de las dos extremidades.
Medicina basada en la evidencia en oxigenoterapia hiperbárica y pie diabético
Cianci y colaboradores, primero en 1991 y posteriormente en 1997, comunican resultados exitosos sin necesidad de amputación en 78-89% de pacientes grado IV de Wagner tratados con oxígenoterapia hiperbárica. Kalani y col en el año 2002, en un estudio prospectivo, comparó dos grupos homogéneos, con y sin tratamiento de oxígeno hiperbárico con una tasa menor de ampu-taciones en la primera muestra (33% vs 12%) y tiempo de cicatrización más rápido. En 2004 los autores de la guía de tratamiento de pie diabético de la Sociedad Norteamericana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) la calificaron como nivel de evidencia B1 “Moderada evidencia basada en más de un estudio clínico controlado, que apoya la recomendación para su uso.
En el año 2005 Kranke y col revisaron sistemáticamente las publicaciones de oxígeno hiperbárico en heridas crónicas de 1996 a 2003, que incluían cinco ensayos clínicos controlados. Se llegó a la conclusión de que la oxigenación hiperbárica en úlceras de pie diabético reduce signifi-cativamente el riesgo de amputación mayor y concluía que la aplicación de esta terapia está justi-ficada en la medida que se cuente con la facilidad de esta tecnología.
En el año 2008 la Agencia Canadiense de Control de medicamentos publicó un reporte de tratamiento de oxígeno hiperbárico adjunto para úlceras diabéticas, en el cual el resultado del oxígeno hiperbárico junto con el tratamiento de las úlceras fue más efectiva comparada con el tratamiento estándar con la consecuente disminución de amputaciones mayores de los miembros inferiores (11% en el grupo del oxígeno hiperbárico versus 32% en el grupo de cuidados estándar).
El oxígeno hiperbárico en el pie diabético infectado, es una herramienta efectiva y segura capaz de reducir la amputación mayor de extremidades. Es un tratamiento con un amplio y fuerte soporte de estudios en medicina basada en la evidencia. Hay que tener en cuenta sin embargo, que esta terapia es un método complementario en la curación de este tipo de heridas, por lo tanto siem-pre se debe acompañar de un buen manejo sistémico de la patología, antibioticoterapia, debrida-miento agresivo de la herida si fuese necesario y control de la evolución por un equipo multidisciplinario.
Las guías fueron realizados por un panel de expertos en cuidado del pie diabético, revisando la bibliografía, con énfasis en el uso de descargas.
Se enfatiza la importancia de la descarga, siendo lo óptimo el uso del yeso de contacto total.
La descarga es fundamental para la curación de las úlceras de pie, pero no es aplicada en muchos lugares, hasta en clínicas especializada.
El panel de expertos hace las siguientes ocho recomendaciones:
Para el diagnóstico y tratamiento de la infección, aconsejan seguir las guías de la sociedad de enfermedades infecciosa (Clin Infec Dis 54: e132, 2012.
En un estudio el yeso de contacto total reduce la presión plantar por 32 %, 63 5 y 69 % en el 1ro, 4to y primera cabeza de los metatarsianos, respectivamente; y 65 % en primer dedo y 45 % en el talón también reduce el largo de la caminata con menos fuerza de apoyo.
Se vio que el costo del tratamiento con el yeso de contacto total en Usa es de 11.946 4 vs 22.494 $ sin su uso.
Una opción puede ser Walker con ó sin yeso, pero es muy importante educar al paciente la importancia de la descarga.
El yeso de contacto total está contraindicado en infecciones no tratadas, osteomielitis, enfermedad vascular periférica severa, obesidad severa y ceguera.
En un estudio del registro de úlceras en Usa, con 108.00 visitas de pacientes en 18 centros de heridas, sólo el 6 % de los pacientes fueron tratados con yeso de contacto total...
Otro estudio mostro el uso de zapatos modificados en el 51 % de los pacientes y no se hizo ninguna descarga en el 45 % de los enfermos.
Los clínicos debridan las úlceras, pero no las descargas, pero si no se realiza la misma, las úlceras no curaran.
El tratamiento de las úlceras del pie diabético implica un gasto importante para el sistema de salud, público y privado en Usa.
El costo de las úlceras de pie agrega 9 billones de dólares al costo directo asociado con el costo de 13 billones que tiene la diabetes.
Los pacientes con ulceras de pie, requieren una cantidad grande de recursos.
Se estimó que el 25 % de los diabéticos tendrán úlceras de pie, con gran cantidad de tiempo para su curación, con varias úlceras que no curan, conduciendo a infecciones y amputaciones.
Los diabéticos con úlceras de pie requerirán más internaciones, con más días de internacio-nes. Además necesitan más consultas ambulatorias y cuidados de enfermería.
El porcentaje de amputaciones en los pacients con úlceras, fue del 3.8 % en el Medicare y del 5 % en los aseguradores privados.
Este plantea la necesidad de detectar tempranamente los factores de riesgo de las úlceras y evitar su producción. Una vez desarrolladas, un tratamiento integral y precoz.
Las úlceras de pie deben ser tomadas seriamente por el equipo de salud, por los enfermos y los prestadores de salud.
Es fundamental que los pacientes se miren los pies diariamente y ante cualquier cambio en sus pies se pongan en reposo y consulten.
Debe darse más atención a las úlceras que no curan, consultando a un equipo especializado en pie diabético.
Se comparo el uso de antibióticos en forma prolongada e intensiva vs la cirugía con antibióticos en períodos cortos. Se encontró similares resultados con ambas opciones. De esta manera el uso de antibiótico sería la primera opción.
Si una persona tiene una osteomielitis, con buena circulación y no se ve el hueso a través de la úlcera, la mejor opción sería un tratamiento con antibióticos por 90 días. Si luego de este período no se logra el control debe pensarse en la opción quirúrgica.
El uso de antibiótico evita el costo y las complicaciones de la cirugía.
En este estudio de tomaron 52 diabético con osteomielitis y se randomizo a recibir antibiótico por 90 días ó cirugía con antibióticos por 10 días.
La elección del antibiótico y la dosis depende de si el paciente había tomando previamente antibiótico y se elegía entre amoxicilina/clavulantico, trimetoprima, cifrofloxacina, trimetroprima/sulfametoxasola, clindamicina, levoflozacina tetraciclina.
Después de 12 semanas, lograron la curación primaria en forma similar con ambas posibi-lidades. El tiempo medio de curación fue de 6 semanas en el grupo con antibióticos y de 7 semanas en el grupo de cirugía. 4 pacientes del grupo de antibióticos empeoraron y requirieron cirugía y tres del grupo de cirugía requirieron re operación. No hubo diferencias en ambos grupos con las ampu-taciones menores.
NO se encontró diferencia entre ambos grupos de tratamiento y el porcentaje de curación y el tiempo para alcanzar la misma. Las complicaciones fueron similares en ambos grupos.
Fecha de Publicación: 2015-07-12 04:45:07
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Ex jefe División Nutrición Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Ex jefe Cátedra de Nutrición y Carrera de Especialista en Nutrición. Facultad de Medicina. UBA
Consultorio especializado en Pie Diabético. División Diabetología. Hospital de Clínicas. UBA
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