Pie Diabético. Prevención, Sistemática Diagnostica y Tratamiento

Dr. Adolfo V. Zavala

La afectación de miembros inferiores es de gran prevalencia en los diabéticos, especialmente con mal control de la diabetes, larga evolución de la misma y muchos factores de riesgo cardiovasculares.

Casi el 20 % de los diabéticos presentan un pie diabético  en el transcurso de su vida, y cerca del 20 %  termina en una amputación.

El pie diabético es una de las complicaciones de la diabetes, teniendo una gran morbi-mortalidad e importante costo sanitario.

El 80 % de las amputaciones mayores se realizan en los diabéticos. El 50 % de los diabéticos que tuvo una úlcera de pie, puede afectarse nuevamente ese pie, ó el contralateral, con riesgo de una amputación.

Es causa frecuente de internación, con estadías prolongadas y reinternaciones, lo que ocasiona un gran costo directo e indirecto.

La úlcera de origen neuropático, con las amputaciones resultantes, son de frecuente observación en los diabéticos tipo 1, siendo totalmente prevenibles.

Las úlceras de origen vascular (y mixtas) también ocurren en los diabéticos tipo 1, pero más en los pacientes con síndrome metabólico y se incrementan en presencia de la nefropatía diabética.

La declaración de Saint Vincent, de la organización mundial de la salud plantea la necesidad de prevenir las amputaciones. Para ello hay que hacer la prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria del pie diabético, observándose que pueden reducirse hasta un 70 % las amputaciones.

PREVENCIÓN

La prevención primaria es previniendo la diabetes y haciendo un control adecua-do de la misma. Para ello es fundamental un estilo de vida saludable, y lograr los objetivos de control de la diabetes y de los factores de riesgo cardiovasculares.

Hay que determinar anualmente el riesgo de desarrollar úlceras del pie, y prevenir la producción de las mismas. Para ello, hay que hacer un examen exhaustivo de los pacientes y determinar el riesgo de desarrollar úlceras. Allí hay que educar al paciente, a los presta-dores y al equipo de salud en la prevención del pie, implementando las medidas adecuadas.

Los cinco factores de riesgo mayores del desarrollo de úlceras del pie son:

• Antecedentes de úlcera de pie.
• Antecedentes de amputación. .
• Neuropatía periférica.
• Vasculopatía periférica.
• Alteraciones del apoyo.

En presencia de uno de estos elementos se considera un pie de alto riesgo de desarrollar úlceras de pie. En estas circunstancias hay que indicar maniobras protectoras y correctoras de las alteraciones y debe controlarse  a los pacientes, luego de mejorar el riesgo, cada tres meses.

Otros factores que indican más riesgo de desarrollo de úlceras del pie son: otras complicaciones crónicas de la diabetes, como nefropatía y retinopatía. Mal control metabólico, pobres cuidados del pie, falta de educación diabetológica, pacientes gerontes, inestabilidad de la marcha, alteraciones de la visión, etc.

Las hiperqueratosis, especialmente en presencia de eritema, descamación, o hemorragia., son un signo del mal apoyo del pie con formación temprana de la úlcera, apareciendo la misma en el 50 % de los casos al removerse el callo.

Se incrementa el riesgo en el sexo masculino, especialmente gerontes, con larga antigüedad de la diabetes y que vivan solos o en asilos.

La limitación de la movilidad articular, especialmente del pie, por ejemplo el hallux rigido, favorecen las úlceras con las prominencias óseas.

EXAMEN ANUAL Y TIPO DE PIES DE RIESGO

Una vez por año hay que examinar cómo está el flujo sanguíneo, si existe o no neuropatía, como están los puntos de apoyo del pie y según ello, clasificar el tipo de pies de riesgo. Una clasificación del riesgo de lesiones del pie es:
Riesgo Bajo: solo existe la diabetes, la estructura del pie es  normal, sin alteraciones vasculares y/o neurológicas. Hay que educarlo en el cuidado del pie, hacerle ver la importancia del control de la diabetes y hacer un examen exhaustivo del pie una vez por año.

Riesgo moderado: existen deformaciones óseas sin otras patologías. Debe ser educado en el cuidado del pie y en el control de la diabetes, y de los factores de riesgo cardiovasculares. Hay que indicar las plantillas y los zapatos correctivos de las alteraciones presentes, evaluando su corrección. Este tipo de pie debe ser controlado cada seis meses.

Riesgo alto: existe vasculopatía periférica y/o neuropatía periférica; con o sin deformaciones óseas. Además de extremar el control de la diabetes y el cuidado del pie, debe indicarse el tratamiento y control de la vasculopatía y/o neuropatía periférica; y medidas protectoras y correctoras de los hallazgos. El control del pie debe ser cada 3 meses.

Riesgo muy alto: antecedentes de úlcera y/o amputaciones, o una lesión preulcerosa actual (hiperqueratosis, cambio de color de la piel, descamación, una ampolla, hongos en las uñas o interdigital). Debe realizarse el tratamiento de acuerdo a cada caso y seguirse hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hay que observarlo cada tres meses.

Ultimamente para simplificar los grados y las conductas se separa el riesgo de desarrollar úlceras del pie en riesgo alto o bajo, de acuerdo a los 5 elementos importantes mencionados anteriormente. Existe riesgo alto de desarrollar úlceras del pie cuando hay uno de estos elementos:

• Vasculopatía periférica aunque sea asintomática.
• Neuropatía con ó o sin síntomas.
• Alteraciones del apoyo.
• Antecedentes de amputaciones.
• Antecedentes de úlceras.

Con cualquiera de esos elementos se considera que hay un pie de riesgo alto. Allí, hay que indicar medidas protectoras y/ó correctoras de las lesiones presentes, y luego de mejorar las mismas seguir a los pacientes una vez cada 3 meses.
Las lesiones del pie no se producen de un día para otro, habiendo una cronología del pie, que hay que conocer y evitar su progresión:

• Primero existe la diabetes, la cuál puede prevenirse, y hay que controlar adecuadamente, desde el diagnóstico de la enfermedad. Las glucemias deben ser menores de 130 mg y la hemoglobina glicosilada menores de 7 %.
• El mal control metabólico, junto con los factores de riesgo cardiovasculares y la susceptibilidad genética favorecen el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabe-tes, especialmente vascular y neuropática..
• La macroangiopatía, la microangiopatía y la neuropatía, disminuyen la vitalidad de lapiel favoreciendo su alteración, y con menor resistencia, lo que favorece la lesión de la piel por pequeños traumatismos.
• Los traumatismos internos (por las alteraciones biodinámicas) y/o externos, ocasionan lesiones preulcerativas (callos, hematomas, descamación de la piel, etc).
• Si las mismas no se tratan precozmente y adecuadamente, se ulceran, y luego se infectan, llegando a la necrosis.
• Finalmente terminan en una amputación y hasta la muerte.

En presencia de insuficiencia arterial la gangrena es la lesión más típica y el dolor el síntoma más manifestó. En caso de infección la osteomielitis es la lesión más típica y lo característico es la ausencia de dolor en la mayoría de los casos por la neuropatía diabética.

Se puede y se debe evitar esta evolución.

EXAMEN ANUAL DEL PIE:

A todos los diabéticos mayores de 35 años, o con más de 10 años de evolución de la enfermedad, una vez por año aunque no tenga lesiones hay que hacer el examen exhaustivo del pie. Debe evaluarse al paciente determinando si tiene isquemia, alteraciones neuropáticas o del apoyo y clasificar el riesgo de desarrollar úlceras del pie.

Se ve en la foto la aparatología mínima para ver el riesgo de desarrollar ulceras.

Estos son de izquierda a derecha: diapasón, filamento de Semmens  Weinstein, doppler bidireccional, termotemp para ver frío- calor, centímetro, sonda, martillo de reflejos, neuropen para valoración dolor, y  bisturí.
Valoración de la isquemia:

• Síntomas: presencia de frialdad de pies y piernas, pesadez, claudicación intermitente, dolor de reposo especialmente nocturno.
• Examen de piel y fáneras. La piel es fría, reluciente, atrófica, con disminución del crecimiento de las uñas, falta de pelos, especialmente en los dedos (la presencia de pelos indica buena circulación, la falta además de la isquemia puede ser por otras causas). También se encuentra atrofia y pérdida de grasa subcutánea en el dorso de los pies.
• La temperatura, esta disminuida, y con el termómetro infrarrojo es menor de 26 grados, en un cuarto con temperatura ambiente adecuada.
• Debe examinarse los pulsos, soplos, relleno venoso y relleno capilar, en reposo y si hay dudas (especialmente en diabéticos tipo 2, añosos y de larga evolución de la diabetes) realizar los mismos luego de un ejercicio ó una prueba de hiperemia.
• Tomar el índice tobillo/brazo, e índice dedo/brazo, con un doppler bidireccional. Puede efectuarse también las tomas de las presiones en otras zonas de la pierna y del muslo (ver más adelante).
• En casos de sospecha de isquemia grave, puede verse las ondas de pulso, y en equipos de mayor complejidad, ver las ondas plestimográficas y valorar la tensión transcutánea de oxígeno.

Grados de isquemia.

Según los hallazgos clasificamos a los pacientes en:

• Sin isquemia significativa: sin signos ni síntomas, el índice tobillo brazo es superior a 0.9, el índice dedo/brazo superior a 0.5 y la tensión de oxígeno superior a 60 mm Hg (no es necesario pedir la misma en estos casos). Se controla la diabetes, se les indica el cuidado del pie y evitarlos factores de riesgo cardiovasculares; debiendo controlarse a los pacientes anualmente.
• Con isquemia clínica: hay claudicación intermitente o algún hallazgo patológico (pul­sos, soplos, etc.). El índice tobillo/brazo es entre 0.9 y 0.5, el índice dedo/brazo entre 0.5 y 0.3, y la tensión de oxígeno entre 30 y 60 mm Hg (no es necesario pedir la misma en estos casos). Además de las medidas a realizar en la ca­tegoría anterior hay que indicar el tratamiento de la vasculopatía (medidas higiénico dietéticas y vasoactivos, extremar el cuidado del pie y controlarlos cada 3 meses.
• Con isquemia grave: tienen dolor de reposo, especialmente nocturno, necrosis y gangrena. Los índices tobillo/brazo y dedo/brazo,  y la ten­sión de oxígeno son menores que la categoría anterior. Hay que internarlos para evaluar si hay posibilidad de realizar angioplastia y/o bypass. Si no se puede hacer las mismas o si luego de efectuarlas queda isquemia remanente, hacer tratamiento con prostaglandinas inyectable, y si no mejora debe pensarse en realizar una amputación. Debe extremarse el cuidado de la diabetes, de los factores de riesgo cardiovasculares y el cuidado del pie, para evitar la recidiva y la afectación del otro miembro; así como la muerte por un episodio vascular (cardíaco, cerebral ó abdominal).

Estudios especiales.

No invasivos

Indices doppler.

Aunque no existan síntomas ni signos a todos los diabéticos mayores de 35 años de edad ó con más de 10 años de evolución de la enfermedad, hay que hacer anualmente la determinación de la presión en el tobillo y en el brazo con el doppler bidireccional. Se hace en reposo y si hay dudas luego del ejercicio ó la prueba de hiperemia.

En muchos diabéticos existe la neuropatía autonómica, lo que ocasiona falsos resultados positivos por la apertura de los shunt arteriovenosos y la calcificación de las arterias interóseas. En ese caso es de más valor hacer el índice dedo/brazo.
Indices tobillo/brazo y dedo/brazo.
            Se toma la presión en la pedia y la tibial, y el valor más alto se divide sobre el valor del brazo que da más alto (no es miembro derecho con brazo derecho, y viceversa con el izquierdo). Debe usarse un gel adecuado, y poner en sensor con una presión adecuada y en un ángulo de 45 grados. La aparición  de la primera señal del doppler indica la presión, debiendo registrarse la misma y hacer su relación con los valores en el brazo.
            El mango del manómetro debe ponerse dos centímetros encima del maléolo en la pierna y los sensores en la pedia, ó la tibial. En el brazo 2 centímetros encima del pliegue del brazo y el sensor se coloca en la arteria radial.
            Los valores de los índices son:

• Indice tobillo/brazo:
• Normal: 0.91 a 1.30
• Isquemia clínica: 0.5 a 0.9
• Isquemia grave: menor de 0.5
• Falso positivo (neuropatía autonómica, calcificación interóseas) superior a 1.30.
• Indice dedo/brazo:
• Normal: superior a 0.5
• Isquemia clínica: 0.3 a 0.5.
• Isquemia grave.

En ocasiones hay que considerar las presiones absolutas:

• Para que cure una lesión en el pie debe haber por lo menos una presión en el tobillo superior a 50 mm de Hg.
• Para que cure una lesión en el dedo debe haber una presión en el dedo superior a 30 mm Hg.
• Una presión en el tobillo de 90 mm de Hg descarta un dolor de reposo isquémico y sugiere  una buena vascularización para una amputación infrapatelar.
• En caso de hipertensión arterial, no controlada con valores altos en brazo, es conveniente considerar la presión absoluta en el tobillo para ver la perfusión.
• Puede hacerse la toma de presiones en el muslo superior e inferior y en pantorrilla, determinando las presiones segmentarias, sugiriendo así el lugar de oclusión, cuando hay una caída mayor de 30 mm de Hg entre cada sector.
• Un índice en muslo de 1.20 ó más indica que no hay una obstrucción aortoilíaca significativa. Un índice de 0,80 a 1.20 sugiere una  estenosis aortoilíaca importante, pero no completa y un índice menor de 0.80 señala una probable oclusión completa.
• A nivel de pantorrilla el índice normal es de 1 a 1,30; uno de 0,65 a 1 sugiere una oclusión incompleta de la femoral distal. Una obstrucción completa a este nivel daría un índice menor de 0.65.
• En el tobillo el índice normal es de 1 a 1.30. En casos de obstrucción incompleta es de 0.5 a 1, y una obstrucción completa del tronco tibio peroneo ó algunas de sus ramas, con índices menores de 0.5.
• Como se mencionó con los pulsos y los soplos, el estudio fluxométrico por efecto Doppler puede dar cifras normales en reposo, por lo que hay que hacerlo luego de un ejercicio o la prueba de hiperemia. En una persona normal, estas pruebas ocasionan un incremento del pulso y de las presiones en miembros inferiores. En caso de arteriopatía periférica se pueden encontrar cuatro tipo de respuestas:
• Tipo I: hay una muy ligera elevación de la presión, produciéndose la desaparición de sonido diastólico.
• Tipo II: la presión cae, casi al 50 % del valor inicial, pero con recuperación a los 5 minutos.
• Tipo III. Se produce un descenso de las cifras tensionales de más del 50 %, alcanzándose los valores iniciales recién a los 10 minutos.
• Tipo IV: la tensión sistólica desciende casi a cero, y la recuperación hacia los valores iniciales es muy lenta, superior a los 15 minutos.

Onda de pulso. Plestimografía.

La determinación de la onda de pulso puede orientar sobre la rigidez de las arterias. La onda normal es trifásica, alterándose según la rigidez y la obstrucción en bifásica , monofásica y desaparecer.

Existe la neumoplestimografía, que valora el cambio de volumen del miembro según la sístole y diastóle; y fotoplestimografía que estudia el cambio de volumen de la sangre al pasar por los capilares.

En cada una de ellas existen cuatro tipo de ondas: normal, sin la marca dicrótica, aplanada y falta de la onda.
Estudios invasivos.

Cuando hay una isquemia grave, con peligro de perder la pierna y/o la vida, hay que ver la permeabilidad vascular y la posibilidad de realizar cirugía arterial. Para ello hay que efectuar una arteriografía con contraste, la arteriografía digital ó la angioresonancia.

Para realizar el estudio arteriográfico la sustancia de contraste puede introducirse dentro de la arteria a través de la inyección directa por punción del vaso, pero es más conveniente introduciendo un catéter.

El estudio de los vasos puede hacerse perfectamente con este procedimiento, teniendo una morbimortalidad muy baja, tal vez más relacionada con la experiencia del equipo que con el procedimiento en sí.

Una ventaja de los métodos de cateterismo es que permiten estudiar simultáneamente otros territorios vasculares, especialmente el cardiaco, carótidas, cerebro, abdomen.

Es indispensable que la visualización de los vasos distales sea perfecta. Cuando existe una arteriopatía crónica siempre debe verse sustancia de contraste en los troncos principales o en colaterales, pero la ausencia absoluta de contraste en la pierna y/o el pie solamente indica que se inyecto cantidad insuficiente ó que la exposición de la placa fue a destiempo. Siempre se debe tratar de incluir el pie en el estudio, pero cuando no se ven vasos permeables útiles para la reconstrucción en la pierna se debe exigir la aparición de contraste en aquél, sea en las colaterales o demostrando una pedia, tibial posterior o, plantar que permita realizar el puente.

La arterioscopia permite observar la permeabilidad, la luz del vaso y a su vez efectuar la ruptura de la placa y la colocación de un stent

Da mayor visualización de las arterias, con menor cantidad de contraste y exposición a rayos, es la resonancia magnética, con ó sin contraste.

Evaluación neurológica.

Debe sospecharse la neuropatía en diabéticos de larga data, mal controlados y con otras complicaciones de la diabetes. En muchos casos puede ser asintomática, por lo que hay que evaluar siempre con maniobras instrumentales.

• Síntomas; dolor, calambres especialmente nocturnos, hipoestesia e hiperestesia palestesias, hormigueos, sensación de frialdad, sensación de caminar sobre algodones, etc.

• Valoración de la neuropatía motora: atrofia de los músculos interóseos y lumbricales. Ver los grados de fuerza muscular, la marcha y el signo del abanico. Vemos un caso normal en la foto, antes de separar los dedos, y luego de abrirlos. En casos de  signo del abanico patológico, hay que observar si hay atrofia de los espacios interóseos.

• En la neuropatía autonómica la piel es caliente con dilatación venosa. En un primer momento hay hiperhidrosis, pero posteriormente está seco, se llega a una auto simpaticectomía. Se manifiesta con disminución ó ausencia de la secreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas, motivando la disminución del trofismo de la piel y favoreciendo las lesiones tróficas y/o infecciones. Es muy útil en estos casos la me-dición de la temperatura con la mano y si es posible con termómetros infrarrojos, que son más exactos, existiendo ahora unos de precios accesibles.

Score de signos sensitivos: se pueden hacer diversos scores, haciendo nosotros las guías de la Universidad of Texas, evaluando la sensibilidad al dolor, discriminación al frio y al calor, sensibilidad vibratoria, sensibilidad táctil con el monofilamento de Semmens Weinstein 5.07 y reflejo aquiliano.

La valoración mínima de la sensibilidad y de gran predicción es medir la sensibilidad táctil con el filamento de Semmens Weinstein y valorar  la vibración con el diapasón 128 Hz ó un medidor cuantitativo (usamos el Bio-thensiometer) y la toma de la temperatura con el termómetro infrarrojo. Este último es de gran predicción del riesgo de desarrollar úlceras en casos de lesiones pre-ulcerativas, especialmente con deformaciones óseas e hiperquetarosis.

Observamos en la foto, un termómetro infrarrojo, de un precio de 17.50 dólares. En varios países se indica comprar a los enfermos para que controlen su pie, Si existen deformaciones óseas, con hiperqueratosis y un grado centígrado o más de diferencia con otra zona, indica gran riesgo de ulcerarse. Los enfermos deben ponerse en reposo y

consultar al equipo de salud. Como se mencionó, los consensos mencionan que es el método màs exacto y predictor del riesgo de ulcerarse.

 Es de gran valor también en el pie de Charcot. En este caso, la diferencia de 2 grados de una zona a otro, indica el estrés oxidativo, específico de la etapa aguda de la enfermedad.

Score sensitivo: existen varios esquemas, el que utilizamos es tomar en 10 puntos del pie (1er, 3er y 5to dedo; 1er,3er y 5ta cabeza metatarsianos; borde interno del pie, borde externo pie, talón y dorso pie. Se da un puntaje y se suman ambos pies: 0-3 normal, 3 a 6 alteración leve, 6-9 alteración moderada y superior a 9, falta de la sensibilidad protectora. Esto facilita la producción de traumatismos interinos ó externos, que son advertidos tardíamente por los enfermos. El diabético es uno de los pocos pacientes que pueden tener una fractura ósea y seguir caminando sobre la pierna afectada.

• Sensibilidad frio calor: normal 0, patológico 1.
• Sensibilidad dolor: normal 0, patológico 1.
• Sensibilidad vibratoria: normal 1, patológica 1.
• Sensibilidad táctil. Normal 0, alterado en algunos puntos 1, alterado en mayoría puntos 2.
• Reflejo aquiliano: normal: 0, disminuido 1, alterado 2 puntos.

La Asociación Latinoamericana de Diabetes plantea que se puede hacer las pruebas de sensibilidad, en tres puntos (primer, 3er y 5to dedo). Nosotros consideramos que como screening puede hacerse en tres puntos, ó si hay pruebas suficiente de la afectación neuropática. Si hay dudas diagnósticas es mejor hacer el score en los diez puntos mencionados.

Pruebas autonómicas y en ocasiones velocidad de conducción nerviosa sensitiva y mo­tora con electromiograma. No son siempre necesarias en el examen clínico de los pacientes, debiendo realizarse en caso de dudas diagnósticas, ó en estudios clínicos.

Estudios instrumentales.

Como ya se mencionó para valorar la neuropatía son de utilidad:

• Medidores cuantitativos de la palestesia, utilizando nosotros el Biothensiometer. Es normal un umbral menor de 15 mV, y bien patológico cuando supera a 25 mV.
• Termometría infrarroja. La temperatura normal de la piel es entre 28 y 31 grados centígrados. Indica isquemia cuando es menos de 26 grados y hay inflamación cuando supera a 31.5 grados. En caso de neuropatía la temperatura no es uniforme pudiendo haber una elevación de 1 a 2 grados en una zona con deformación ósea e hiperqueratosis. Como se mencionó anteriormente, ello indica un estrés oxidativo, y gran riesgo de ulceración.

En el pie de Charcot la temperatura no es uniforme y hay 2 grados de elevación de la temperatura en la zona afectada. Es un signo precoz de la actividad; y de la etapa de coalescencia cuando disminuye la temperatura.

• Electromiograma. Debe hacerse con velocidad de conducción motora y sensitiva. Hay que evaluar la latencia proximal y distal, los potenciales evocados, la actividad espontánea.

De acuerdo a los hallazgos clasificamos a los pacientes:

• Sin neuropatía clínica: sin síntomas, sin signos motores o autonómicos y un score sensitivo menor de 3, estando dudoso entre 3 y 6. Por el pie se los controla anualmente si no tiene otras patologías.
• Con neuropatía clínica: síntomas, otros signos y un score sensitivo superior a 6.

Debe hacerse control óptimo de la diabetes, tratamiento etiológico de la neuropatía (ácido gama linoleico o alfa lipoico, vitamina E, Mg), indicación de ortesis y zapatos protec­tores. Extremar cuidados del pie y control de los factores de riesgo. Debe controlarse a los pacientes cada 3 meses.

Con neuropatía grave: con dolor de reposo, úlceras, deformaciones, Charcot. A lo anterior debe instituirse el tratamiento local, del apoyo, de las deformaciones. Es importante la consulta con un equipo especializado en pie diabético. Se los controla hasta que mejore, luego cada mes y cuando pase el riesgo cada tres meses.

EXAMEN DEL APOYO

• Inspección del pie, de las plantillas, ortesis y zapatos.
• Marcha en punta de pie y en los talones.
• Movilidad del pie, y del hallux con maniobras clínicas, y mejor mediarla con un goniómetro
• Efectuar a todos los pacientes el signo del rezo (ver foto). La alteración del mismo indica la afectación osteoarticular, con limitación de la movilidad articular. Ello es un marcador de microangiopatia y neuropatía, con más problemas osteoarticulares, y relacionándose con más riesgo de úlceras del pie, por un pie rígido. Se puede hacer también el test de la palma (apoya en una superficie y se ve que palma y todos los dedos están apoyados).

• Ver el calzado, las  medias, ortesis, almohadilla plantar (calidad, cantidad y desplazamiento), existencia de callos, etc.
• Artrosis rodillas, largo de los miembros, alineación de la piernas y pies, estado de la columna.
• Ver si hay deformaciones evidentes: dedos en garra, dedos en martillo, en maza, hallux, etc.
• Una vez al año, aunque no haya lesiones, hay que pedir una radiografía de ambos pies (mejor digital), de frente con foco en antepié, perfil con apoyo monopódico y tres cuartos oblicuo. Para su evaluación hay que seguir la regla nemotécnica: HATA: H. hueso, A: alineación como esta la biodinámica del pie, T: los tejidos blandos y A: articulaciones.
• En la alineación, de frente se ve los grados de hallux, y ve la forma de Lelievre; y de perfil los dedos en garra y se toma el ángulo de Costa Bartani, para determinar si es un pie cavo o plano.
• En caso de lesión en el pie, para diferencia la osteoartropatía, de la osteomielitis, hay que pedir radiografía focalizada.

Clasificación alteraciones apoyo.

• Según los hallazgos se clasifica a los pacientes:
• Sin alteraciones del apoyo evidentes: se les indica el cuidado del pie y el uso de un zapato adecuado. Si no tiene otras patologías se los ve anualmente.
• Con alteraciones del apoyo clínicas. Debe evaluarse si hay neuropatía y/o vasculopatía valorando la alteración del apoyo con la pedigrafia, el podoscopio y en ocasiones el estudio computado de la marcha. Según lo presente se indican ortesis y zapatos pro­tectores y/o correctores.
• Con alteraciones del apoyo graves (grandes deformaciones, amputaciones atípicas, Charcot, etc.). Deben ser remitidas a un equipo de mayor complejidad, para ver el tratamiento, siendo en muchos casos necesaria la cirugía de rehabilitación.

Las alteraciones del apoyo del pie son una causa muy importante en el desencadenamiento de úlceras, en la no curación y en las recidivas de las mismas. Aunque las alteraciones del apoyo del pie existieran antes del descubrimiento de la diabetes y no tuvieran nada que ver con la misma, son un factor de riesgo de desarrollar lesiones en el pie de cualquier forma. Recordar que los tres pilares en la producción de las úlceras del pie son la vasculopatía periférica, la neuropatía periférica y las alteraciones del apoyo.

DESENCADENAMIENTO DE LAS LESIONES DEL PIE:

Facilitan las lesiones: a) a falta de vitalidad de la piel, favorecida por la presencia de la neuropatía y la vasculopatía periférica, aunque fueran asintomáticas; b) la disminución de la almohadilla plantar o alteraciones de la calidad, y c) la falta de movilidad del pie.

El edema de cualquier causa ocasiona disminución de la oxigenación tisular, favoreciendo las úlceras y retrasando la curación de las mismas

Predicen el desarrollo de una úlcera de pie:

1. a) ausencia del reflejo aquiliano,
2. insensibilidad al filamento,
3. una sensibilídad vibratoria con el Biothensiomiter superior a 25 mV,
4. tensiones de oxígeno menores a 60 mm Hg.

Como se dijo anteriormente, otros elementos de riesgo al desarrollo de úlceras son:

1. retinopatía ó alteración de la visión,
2. nefropatía diabética,
3. mal control de la diabetes, con mucha antigüedad de la enfermedad,
4. alteración del estado de nutrición,
5. sexo masculino,
6. poca vida de relación,
7. gerontes, especialmente si viven solos o en asilos,
8. baja situación socioeconómica, con poca educación diabetológica, con falta de higiene,
9. zapatos y plantillas inadecuadas.

Existiendo la alteración vascular y/o neurológica, y menor vitalidad de la piel, se desencadenan las lesiones del pie en la mayoría de los pacientes por un traumatismo externo o por un traumatismo inter­no. Es por ello fundamental, la educación de los diabéticos  en el cuidado de los pies. Deben recibir, conocer y aplicar la cartilla de cuidados de los pies, mirándolos diariamente y consultando ante cualquier cambio.

Para evitar los traumatismos externos es fundamental evaluar el cuidado del pie de los enfermos, educarlos en cómo debe ser el mismo. Debe usarse un zapato adecuado, medias, cortar las uñas adecuadamente, lubricar la piel, etc.

Para el evitar el traumatismo interno, desencadenado por las alteraciones del apoyo y compresión por exostosis óseas, es fundamental el estudio y solución de los problemas de apoyo del pie. Debe indicarse ejercicios, ortesis, zapato y plantilla acorde a cada caso.  Hay que evaluar y tratar las hiperqueratosis.

Medidas protectoras del desarrollo de las úlceras del pie.

Además del control adecuado de la diabetes, de un estado de nutrición normal, un estilo de vida saludable, y control de los factores de riesgo cardiovasculares, debe cui-darse la continuidad y el estado de la piel para ello:

• Lavado diario de los pies, evitando los baños de inmersión y mojarse por más de 5 minutos para evita la maceración, secado adecuado especialmente entre los dedos y lubricación.
• Si hay sequedad de la piel y hiperqueratosis indicar cremas de lanolina, urea, ácido láctico, miristrato de isopropilo.
• Evitar el edema, evaluando la causa y la necesidad de diuréticos Si es posible elevar los pies de la cama, hacer masajes desde los dedos a la rodilla. Hacer ejercicios de pies y piernas y si la presión con el doppler en el tobillo, es superior a 80 mm hg, usar medias ó vendajes compresivos
• Uso de medias y un zapato adecuado.
• Cuidar las uñas y cortar en forma horizontal, no más allá del límite de los dedos, siendo más adecuado la consulta con un podólogo.
• Usar medias de hilo, lana ó algodón, sin costuras.

Medidas correctoras para evitar las lesiones del pie.

Hay que evitar la sarcopenia y la disminución de la fuerza muscular, haciendo diariamente ejercicios de fuerza, control del estado de nutrición y de la diabetes.

Debe hacer ejercicios de prensión con los dedos, separar los dedos de los pies, caminar en punta de pies y talones.

Usamos un elástico ó una cincha, que vemos en la foto, junto con un dinamomatro para valorar la fuerza.

Colocamos en los dedos de los pies, sosteniéndolo con fuerza para mover los dedos hacia abajo y hacia arriba. Luego colocamos en el medio del pie, y hacemos fuerza con el pie hacía abajo y hacia a la cabeza. Los ejercicios deben hacerse con la mayor frecuencia posible.

Puede usarse tobilleras, o cinchas con pesas en los dedos del pie, para hacer ejercicios de resistencia. Usamos también un zapato con pesas y un dinamómetro para colocar el zapato y hacer ejercicios.

Debe verse si las alteraciones del apoyo del pie son fláccidas ó no, realizando la maniobra del empuje.

En deformaciones fláccidas, debe indicarse los ejercicios mencionados y ortesis correctivas. La mayoría de los pacientes tienen caída del arco anterior, por lo que indicamos una plantilla con barra retrocapital. En pocos casos sirve la oliva metatarsal, ó la plantilla tipo Valente Valente. En casos de pie cavo, la plantilla debe tener un relleno del arco interno.

Las plantillas deben ir acompañadas con el uso de medias y un zapato adecuado a las mismas y a las deformaciones presentes. El calzado cuando se usa plantillas debe ser ancho, la capellada debe tener una altura desde donde pisa el pie, de más de 3 centímetros y el talón de más de 5 centímetros.

Es fundamental un calzado adecuado, que corrija las deformaciones del pie, y evitar la recidiva de las lesiones. El 80 % de las úlceras del pie se desencadenan por un calzado inadecuado. Por ello en casos de pies de riesgo de desarrollar ulceras del pie, además de las medidas protectoras y correctoras, debe controlarse el pie de los pacientes cada tres meses.

El calzado debe comprarse (ó hacerlo a medida) luego de hacer las plantillas, las ortesis y con el uso de medias. Hay que probarlo con esos elementos a última hora del día, viendo que calce bien tocando el talón (permita ligera entrada dedos) y la punta (que los dedos estén derechos, y el dedo mayor en punta del calzado).

Una maniobra simple para ver la adaptación del pie del paciente a su zapato, es dibujar el contorno del pie y luego poner encima el zapato.

Pirámide del zapato

Consideramos que existe la pirámide del zapato, según el tipo de pie y las lesiones:

• Pies sin lesiones: la base es un zapato adecuado con suela de goma flexible, sin tiras encima de la piel, capellada ancha y protección en borde pies y talones (símil zapatillas tipo Nike ó New Balance). El calzado debe ser de cuero bueno, forrados en su interior. Si es necesario el uso de plantillas u ortesis, el mismo debe ser extraancho y profundo y en muchos casos realizarse a medida.
• Pies que han tenido una úlcera en dedos ó antepié. No pueden usar un calzado común en todo el día. Debe ser realizado a medida con las características anteriores,   pero con una suela roller ó rocket para evitar el despegue anterior.
• Pies con antecedentes de lesiones en todo el pie, debe indicarse lo anterior, en una bota de descarga patelar, que haga el apoyo en los platillos tibiales.

El zapato indicado, con las descargas y ortesis debe utilizarse desde que se levanta hasta que se acueste. Recordar que las plantillas, zapatos, ortesis, se gastan, debiendo renovarlas en promedio anualmente, dependiendo de la actividad del paciente.

Las plantillas deben ser realizadas con plásticos con memoria, utilizando más el plaztazote. Estos plásticos deben tener una elasticidad, que se deprimen al comprimirse, volviendo a su nivel, cuando se suspende la compresión. Si pierde su elasticidad, indica que debe renovarse la misma.

En este momento se hacen también plantillas con silicona aireada, que tiene elasticidad y protección del pie. No indicamos plantillas de tela, cuerina, ni de silicona común. Estas últimas, al pisar se comprimen y desplazan, no teniendo elasticidad.

Es útil la kineseoterapia para ayudar a evitar las deformaciones y el edema. Para mejorar el apoyo en las zonas enfermas, debe indicarse un bastón; que debe usarse en el pie afectado, siendo el punto de apoyo para el despegue.

En casos que las deformaciones sean rígidas, se indican protectores para evitar las úlceras, colocando cremas de zinc en las hiperqueratosis y zonas irritadas En casos de úlceras e infecciones a repetición hay que pensar en realizar procedimientos quirúrgicos: elongación tendones, exectomías, osteotomías. En estos momentos tiene gran resultado la cirugia minimamente invasiva.

Explicar a los enfermos que las deformaciones del pie, los hiperapoyos y el traumatismo interno están presente todo el día, por lo que las medidas protectoras y correctoras, deben usarse desde que se levantan hasta que se acuestan, no sólo para salir a la calle.

Hay que tratar las micosis de uñas e  interdigital.

PIE VASCULAR

La alteración vascular de los miembros inferiores es menos frecuente que la neuropatía, pero es más grave por el riesgo de gangrena, teniendo más mortalidad inmediata y a largo plazo, con retraso de la curación y más porcentaje de amputaciones.

El 30 % de los diabéticos desarrollan eventualmente en algún momento de su  diabetes, la arteriopatía periférica.

En el estudio NHANES de 1999-2004, se encontró una prevalencia de vasculopatía periférica (valorada con índices tobillo/brazo menores de 0.9), del 5.9 %.

Los no diabéticos tienen afectada más el territorio aortoíliaco o femoral. En los diabéticos se afecta más el territorio distal, o la afectación múltiple.

La vasculopatía aparece a edades más tempranas, con varios territorios afectados, y en cada zona más arterias enfermas, con patología en las colaterales, y enfermedad de las coronarias; no habiendo diferencia entre los sexos.

Uno de cada 5 gerontes de más de 65 años tienen evidencia de vasculopatía periférica, aunque solo un cuarto tienen síntomas. En presencia de la enfermedad vascular  periférica hay que buscar la afectación de otros territorios.

Como ya se mencionó, el consenso internacional sobre pie diabético aconseja realizar anualmente a todos los diabéticos el examen exhaustivo del pie, incluyendo la evaluación vascular en reposo y luego del ejercicio. Hacer el examen clínico, y toma de la presión en el tobillo y el dedo, relacionándola con el brazo. Interrogar sobre la claudicación intermitente y el dolor de reposo.

La vasculopatía periférica es más frecuente en los diabéticos mal controlados con mayor cantidad de factores de riesgo cardiovasculares, teniendo mayor morbimortalidad aunque sea asintomática. Tiene además mayor mortalidad que varios tipos de cáncer, lo que resalta su búsqueda precoz y su tratamiento adecuado.

En estudio BARI 2D, se vio que por cada aumento del 1 % de la hemoglobina glicosilada se asociaba con un incremento del 21 % del riesgo de vasculopatía periférica, en un seguimiento a 5 años.

La enfermedad vascular periférica es un marcador de aterosclerosis sistémica, por lo que es fundamental en su presencia, en hacer una evaluación vascular exhaustiva, espe-cialmente del corazón.

La prevención de la vasculopatía periférica estaría orientada al tratamiento intensivo de  los factores de riesgo cardiovasculares, debiendo realizarse la evaluación vascular del paciente en forma integral.

En forma similar en diabéticos como en no diabéticos, se ha mostrado el valor de los factores de riesgo vasculares entre los que se encuentran el: tabaquismo, dislipemias, hipertensión arterial, obesidad, sedentarismo, hiperuricemia. Ahora se ha resaltado la inflamación crónica con estrés oxidativo, factores reológicos, dureza del agua, microelementos. En la diabetes se asocian otras causas como: 1) modificación metabólicas propias de la diabetes; 2) variación de los niveles de insulina, tanto en mas, como en menos; 3) micro-angiopatía y trastornos de la microcirculación; 4) modificaciones hormonales; y 5) alte-raciones metabólicas de la pared arterial, con mayor adhesividad y agregación plaquetaria, con incremento de la trombogénesis.

Hay una susceptibilidad mayor a las complicaciones en ciertos individuos, relacionándose a los antecedentes familiares y diversos pasos metabólicos, especialmente la disminución de las enzimas antioxidantes.

Padecer claudicación intermitente, no significa que vaya a perder la pierna. La evolución natural de la vasculopatía a 10 años, es que de 20 pacientes la mayoría (12) fallecen de episodios vasculares en el corazón, cerebro o aorta. Cuatro permanecen estables, uno va a necesitar amputación y 3 cirugía vascular.

Es fundamental detectar precozmente la vasculopatía periférica, controlar los factores de riesgo cardiovasculares y la diabetes, extremando las medidas protectoras y correctoras de las ulceras.

La progresión de la enfermedad, se correlaciona con el mal control de la diabetes, elevación del colesterol de LDL el estrés oxidativo y el tabaquismo. Este es más aterogénico en los diabéticos que en la población general, además del daño del endotelio, incrementa la resistencia a la insulina y retrasa la cicatrización de las úlceras.

Clasificación de la vasculopatía periférica.

La OMS indica que la vasculopatía periférica presenta estas etapas: 0) Normal. 1) pie asintomático, pero se demuestra lesión con estudios especiales. 2) Claudicación intermitente. 3) Dolor de reposo de origen isquémico. 3) Necrosis ó gangrena.

Es clásico la descripción del dolor de claudicación intermitente. Es un dolor que aparece con la marcha y desaparece al suspender la misma, calmando el dolor inmediatamente de dejar de caminar, no necesitándose recostar o elevar la pierna.

La localización más habitual es a nivel de la pantorrilla, pero puede aparecer en otras zonas (nalga, muslo, pies) indicando la zona de estenosis La lesiones aortoílíacas repercuten en nalgas o muslo. La femorales en la pantorrilla, y las de tronco tibio peróneo se expresa en el tobillo y el pie.

El dolor de reposo indica mayor severidad de la isquemia y una mayor necesidad de ayuda quirúrgica. El mismo aparece al adoptar el paciente la posición horizontal, aliviandose en la posición sentado. Esto es transitorio, pues se puede ocasionar edema, lo que agrava la isquemia.

El dolor de reposo, empeora con el frío o al caminar; siendo importante de diferenciar con el dolor de reposo neuritíco. Para el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta los hechos clínicos, complementando con el estudio fluxométrico por efecto doppler. Un índice tobillo/brazo superior a 0,50 ó una presión absoluta en el tobillo de 90 mm Hg son indicación que ese dolor no puede ser debido a la isquemia.

En toda lesión del pie, habría que determinar si existe isquemia critica, con la clinica y los índices tobillo/brazo y dedo/brazo, corroborando allí con otros estudios. En ese caso hay que mandar a cirugía vascular.

Otra clasificación.

Nosotros, junto con otros autores consideramos que la clasificación de la OMS, ofrece dudas en el manejo clínico de los enfermos, por lo cuál clasificamos la vasculopatía periférica en: A) Normal. B. Vasculopatía asintomática. C) Vasculopatía clínica (síntomas o signos). D. Isquemia grave.

Se considera que hay isquemia grave cuando presenta dolor de reposo, úlceras de más de 10 semanas de evolución que no curan con un tratamiento adecuado, necrosis que progresa, índices tobillo/brazo menor de 0.5 y dedo brazo menor de 0.3, otros parámetros de isquemia y tensión transcutánea de oxígeno menores de 30 mm Hg.

PIE NEUROPATICO

La neuropatía es la complicación de mayor frecuencia, pudiendo estar presente en más de 50 % diabéticos, luego de 10 años de la enfermedad. La prevalencia depende de los medios de diagnóstico, mayor con la electromiografía ó la biopsia.

Puede ser asintomática, y es la causa del 80 % de las úlceras del pie (60 % neuropáticas puras y 20 % neuroisquémicas).

Es frecuente observar en los diabéticos, más que en la población general la calcificación de la túnica media (enfermedad de Monkerberg), no conociéndose bien su patogenia. Edmons y col, plantean que la misma es producida por la neuropatía, lo que corroboramos nosotros en un estudio de diabéticos con ó sin calcificación. La denervación de las paredes arteriales, altera la oxigenación tisular, con falta de regulación del flujo sanguíneo, y así facilita la calcificación arterial, con una auto simpacitectomía.

Se ocasiona la neuropatía, por la acción individual o asociada de los siguientes procesos: acumulación sorbitol, reducción del mioinositol del nervio, reducción en la síntesis, cantidad y transporte de las proteínas intraaxonales, disminución de la ATPASA Na/K en el nervio, reducción de la incorporación de glucolípidos y aminoácidos de la mielina, acumulación excesiva de glucógeno, incremento de la glucosilacion de las proteí-nas del nervio, hipoxia del nervio.

Además de la hiperglucemia, se ha visto mayor incidencia de neuropatía con mayor elevación del colesterol total y de LDL, suba de triglicéridos, mayor IMC, niveles elevados de factor de von Willebrand, microalbuminuria, hipertensión y tabaquismo. Ello resalta la necesidad de un buen control metabólico y de los factores de riesgo cardiovasculares.

La neuropatía puede afectar el pie del diabético por la acción individual ó en conjunto de las siguientes categorías:

1. Neuropatía sensitiva.

Precozmente aparecen calambres que se agravan de noche, sensación de caminar sobre algodones, hipoestesia e hiperestesias

Se afectan las fibras sensitivas, perdiéndose la protección hacia las agresiones externas e internas.

Como se mencionó se alteran la sensibilidad: táctil valorada con el filamento de Semes-Weinstein, la sensibilidad vibratoria (diapasón ó Bhiotensiometer), la sensibilidad térmica, sensibilidad al dolor y los reflejos osteotendinosos.

1. Neuropatía motora.

Se afectan especialmente los músculos del pie (interóseos y lumbricales). Ello impide separar los dedos del pie, favoreciendo la acción del tendón extensor, que va produciendo los dedos en garra o martillo. El hiperapoyo crónico puede ocasionar dedos en maza.

La neuropatía motora se potencia con la sarcopenia, la cuál es más frecuente en gerontes, sedentarios, con dietas carentes y patologías crónicas asociadas, especialmente la nefropatía.

1. Neuropatía autonómica.

La piel es seca, con hiperqueratosis, caliente con dilatación venosa. Se incrementa la temperatura y se favorece la calcificación de las interóseas.

1. Osteoartropatía.

Con la neuropatía autonómica, se va produciendo osteopenia, lo que facilita las alteraciones osteoarticulares.

La afectación más común es la articulación del tobillo, tarsometatarso y metatarso falángicas. Se observa especialmente en diabéticos mal controlados con neuropatía periférica y autonómica.

Existe hiperqueratosis y edema del pie, habitualmente sin dolor. Debe sospecharse en todo diabético de larga data, con un pie caliente e hinchado. Se producen las luxaciones y las fracturas, que si no son diagnosticadas a tiempo pueden producir deformaciones per-manentes, con hiperapoyos y ulceras a repetición.

PIE DE CHARCOT

Es la afectación crónica de huesos, articulaciones y tejidos blandos, producidos por la neuropatía periférica y autonómica, caracterizado por un proceso inflamatorio en las etapas iniciales, con el desarrollo de la pérdida ósea, la dislocación articular y las deformaciones fijas.

Muchas veces no es diagnostica, siendo su prevalencia del 0.4 al 13 %, incrementándose al 29 %, con la utilización de la radiografía, y más todavía con la resonancia.

Vemos en la radiografía un enfermo con fracturas consolidadas, en la etapa de remisión.

Fisiopatología.

Varios factores contribuyen a su producción, considerándose dos teorías: la  neurotraumática y la neurovascular por la simpaticectomia.

Se considera actualmente que en individuos susceptibles con neuropatía periférica, se desarrolla un proceso inflamatorio, por  activación del polipéptido receptor activador del factor nuclear kappa ( RANKL), que produce la maduración de los osteoclastos. Al mismo tiempo el factor nuclear kb (NF-kB) estimula la producción de osteoprotegerina de los osteoblastos. El trauma repetitivo con falta de dolor, produce una producción de citokinas inflamatoria y osteoclastos, ocasionando la osteolisis local.

Otra causa posible es la disminución de la secreción del gen de calcitonina, además de la glicosilación de proteínas, el estrés oxidativo y los lípidos oxidados.

Diagnóstico.

En presencia de neuropatía, especialmente autonómica, sugiere el diagnóstico la clínica con el edema, el eritema y el incremento de 2 grados centígrados en la zona.

La radiografía tiene poca sensibilidad y se retrasa su alteración, siendo más especifica la resonancia magnética.

Tanto con la radiografía como con la resonancia tienen diversas manifestaciones de acuerdo a la etapa de desarrollo, de coalescencia o de reconstrucción

Tratamiento

El tratamiento es conservador, debiendo resaltarse la inmovilización, siendo el patrón oro, el yeso de contacto total. Debe cambiarse el primero a los 3-7 días, y luego cada 15 días. Una vez en la etapa de reconstrucción, según las deformaciones presentes debe indicarse plantillas y zapatos a medida. En muchos casos es necesaria la bota de descarga patelar.

Otra posibilidad no tan efectiva es el CROW (Walker)

Pueden indicarse bifosfonatos y calcitonina para mejorar la osteopenia, y en casos de deformaciones irreductibles, con úlceras a repetición, valorar la necesidad de cirugías correctivas.

ALTERACIONES DEL APOYO

Resaltamos que las alteraciones del apoyo del pie, son causa de úlceras, que no curen las mismas y que recidiven. Puede haber modificaciones de la biodinámica del pie, que no tienen nada que ver con la diabetes, pero esta favorecen la alteración de los puntos de apoyo, y en caso de los mismos, hay más posibilidad de producirse úlceras del pie.

La variación de los puntos de apoyo del pie ocasionados por la neuropatía, o secundarios a defectos congénitos de la estática del pie, pueden producir hiperqueratosis y apoyos anormales.

El hiperapoyo en zonas no destinadas a resistir esfuerzos, agregados a una menor vialidad de la piel por la neuropatía o la vasculopatía, es causa frecuente de hiperqueratosis, ampollas, grietas y úlceras. Esas pueden infectarse y dar origen a cuadros clínicos severos con pérdida del pie, la pierna y hasta la vida del paciente.

El componente ortopédico es de gran importancia y en general es descuidado en la prevención y tratamiento del pie del diabético. El hallux valgus, el pie plano, y el pie varo y otras alteraciones del apoyo del pie, son muy frecuente de observar en la población genera, y más en los diabéticos, gerontes, a los que suma la sarcopenia.

Las alteraciones ortopédicas deben ser buscadas y atendidas preventivamente, antes que se asocien a la isquemia o a la neuropatía.

BASES DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL PIE

Como resaltamos hay que hacer el tratamiento preventivo, pero de aparecer lesiones hay que evaluarlas y tratarlas, efectuando por el momento la clasificación de Texas para establecer conductas y ver el riesgo. Las lesiones no profundas y sin isquemia grave pueden ser tratadas ambulatoriamente; las profundas, infectadas y con isquemia hay que valorar la necesidad de ser internados, y consultar con un equipo para evaluar flujo, infección, apoyo y trata­miento local.

Para la prevención como se ha mencionado es fundamental:

1. a) examen exhaustivo anual del pie en salud.
2. control de la diabetes y prevención de las complicaciones de la enfermedad.
3. evitar los factores de riesgo de la aterosclerosis.
4. estudio de la afectación neuropática y/o vascular.
5. corrección de las alteraciones del apoyo.
6. tratamiento precoz e integral de cualquier anomalía presente.

Clasificación úlceras.

Existen varias clasificaciones de las úlceras, siendo la más conocida la de Wagner. El grupo internacional del pie, plantea la clasificación PEDIS, que es muy útil, especialmente para la investigación.

El Dr. Martinez de Jesús diseño la clasificación de San Elian que sirve como pronóstico y pauta de tratamiento, pero hay que tener la grilla a mano para su utilización.

Nosotros usamos por su simplicidad y fácil de aplicar la clasificación de Texas que establece la profundidad y la presencia de infección o isquemia.

De acuerdo a la profundidad se separa en:

1. piel intacta.
2. afección de epidermis y dermis.
3. afectación fascia y tendón.
4. afectación ósea u articulación.

Por otro lado tiene estos grados:

0: no hay infección, ni isquemia

• Hay infección.
• Hay isquemia.
• Hay infección con isquemia.

De acuerdo a la lesión puede haber una profundidad A; B, C, D, con grados 0,1, 2 ó 3. Una úlcera será más grave cuanto más profunda y con infección e isquemia.

Evaluación úlceras.

Para la evaluación de las  úlceras usamos la regla nemotécnica VIA:

• V: vascular. Hay que descartar una isquemia grave, en cuyo caso hay que derivar a cirugía vascular.
• I: infección. Descartar la misma, especialmente profunda; la infección más isquemia es un factor de peor pronóstico. Debe consultarse en casos que no respondan al tratamiento, con amenaza de la pierna o la vida
• A: apoyo. Debe valorarse el mismo, protegiendo la úlcera y evitar el hiperapoyo. Repetimos el aforismo: “ponga cualquier cosa en la úlcera de pie de un diabético, menos el peso del cuerpo.

Tratamiento úlceras.

Cuando hay una úlcera, aplicar la regla nemotécnica: TIBoL:

• T: tejido: debe valorarse con una sonda, estilete o guvea y tiene que tener un color y una resistencia adecuada.
• I: infección, valorar si existe la misma y si es superficial o profunda. Con la sonda o estilete, debe verse la profundidad, si hay túneles y si se toca y se siente el hueso. Una prueba positiva con la sonda ósea, es de gran especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la osteomielitis.
• Bo: borde. Debe ser vital, no hiperquetatósico, despegado, con túneles. eritematoso. La o chica, sirve para poder pronunciar la nemotécnica.
• L: liquido. Las curas son húmedas y cerradas, indicando el apósitos de acuerdo a cada ulcera. Se prescriben elementos hidratantes en úlceras secas (geles, hidrogeles, hidrocoloides, etc.) y absorbentes en úlceras secretantes (carboximetilcelulosa, maltodextrina, alginatos, etc.

En toda lesión de pie, debe hacerse una evaluación correcta y un tratamiento integral, que debe estar basado en:

• Control adecuado de la diabetes.

Se ha observado que la cantidad de amputaciones de miembros inferiores se incrementa con el mal control de la enfermedad. Si está bien controlado el porcentaje de amputaciones no varía, a pesar de muchos años de diabetes. Para ello para la prevención primaría, secundaria y terciaria es fundamental un control normal de la diabetes, con promedios de glucemias menores de 150 mg y hemoglobinas glicosiladas menor de 7 %.

En muchas úlceras de pie, es necesario la insulinoterapia, aunque sean diabéticos tipo 2, especialmente cuando hay un estado catabólico e infección. En los tipo 1, la insulinoterapia debe ser optimizada.

• Estado de nutrición adecuado.

La obesidad incrementa la presión de apoyo y las deformaciones del pie, con retraso de la cicatrización
Por otra parte hay una relación de la curación de las úlceras con la albuminemia, el zinc y otros parámetros de desnutrición.

Se ha observado que si existe una desnutrición proteico-calórica hay un retraso en la curación de las úlceras. Si las pruebas de hipersensibilidad cutánea son negativas habrá más infecciones y hemorragias, con más tiempo de internación. Puede haber una desnutrición proteico calórica, inadecuada cantidad y calidad de proteínas, ó déficit nutricionales de ciertas vitaminas y minerales (vit C, E, zinc, etc).

Debe valorarse el estado de nutrición, determinando el IMC e interrogando sobre la relación peso actual sobre peso habitual. Un paciente que ha perdido más del 10 % del peso corporal en los últimos meses tienen un 30 % de morbimortalidad; y aquellos que pierden más del 30 % del peso corporal tiene un 50 % de morbimortalidad.

Según la valoración nutricional, debe indicarse una alimentación adecuada, y si es necesario suplementar con calorías, proteínas, vitaminas, omega 3 y aminoácidos (arginina, glutamina).

• Prevención lesiones en presencia de la neuropatía.

Debe evitarse los traumatismos externos e internos. En presencia de neuropatía motora se debe evitar la formación de decúbitos patológicos y posición viciosas, por medios de descargas de diverso tipo (plantillas, ortesis, tutores, yeso).

• Manejo úlceras.

Debe descargarse, limpiarse, valorar flujo y hacer un adecuado tratamiento local. En heridas infectadas y secretantes, además de controlar la infección, hay que remover y absorber los exuda-dos. Cuando son secas hay que hidratar las mismas.

• Estudio y tratamiento del flujo arterial.

En toda lesión del pie, hay que evaluar el flujo, pues es lo que dará el pronóstico inmediato y a largo plazo. Cuanto mayor es la isquemia, menor es el porcentaje de curaciones, más se amputan, más se mueren en el momento y a largo plazo.

Cuando hay una isquemia clínica hay que indicar medidas higiénico-dietéticas, aspirina y cilostazol. Falta evidencia para el agregado de vitamina E y el gingo biloba. Hay que hacer ejercicios físicos, de acuerdo a la lesión presente. Fundamental la suspensión total del tabaco. Debe indicarse antiagregantes plaquetarios, comenzando con aspirina, y si la misma no es efectiva ó en isquemias más severas, prescribir el clopidogrel en forma aislada ó asociado a la aspirina.

En isquemias graves hay que inter­narlo y ver si es posible realizar un procedimiento quirúrgicos de revascularización. Hay que evitar los decúbitos patológicos e indicar los ejercicios de Buerger. Estos son de utilidad para conservar el trofismo muscular, el cual se deteriora mucho en los pacientes vasculares, y encamados.

Si no se puede hacer la cirugía vascular, o luego de la misma persiste la isquemia, indicar el goteo con prostaglandinas intraarteriales ó intravenosas.

6. Drenaje, debridamiento, curetaje, cultivo y antibiograma.

Para que cure una úlcera no debe haber tejidos necróticos ni desvitalizados. Hay que extraer todo callo, detritos, etc. Debe drenarse adecuadamente la infección. El debridamiento acelera la curación, debiendo hacerse con frecuencia, hasta que exista un tejido normal. El debridamiento puede ser por procedimientos quirúrgicos, si hay un flujo adecuado.

Otros métodos de debridamiento, solos o combinados con los quirúrgicos son los, hidrolíticos, enzimáticos (usamos más este tipo con colagenasa o tripsina), mecánicos y biológicos. El tipo del mismo debe elegirse según la úlcera y el flujo existente.

En caso de úlceras infectadas, debe hacerse el curetaje ó la biopsia para tomar una muestra de tejido para hacer el cultivo para aerobios y anaerobios, con antibiograma, y recuento de colonias.

7. Antibióticos.
La existencia de una úlcera de pie, no significa que exista infección y que debe tratarse siempre con antibióticos.

Debe demostrarse que hay infección y allí tratarla con drenaje, limpieza, lavados y antibióticos. Son útiles los antisépticos locales, usamos especialmente plata metalizada u orgánica.

En enfermos de reciente comienzo, y de consultorio particular, los gérmenes más comunes son el estafilococo y el estreptococo. En los de larga evolución, de consulta en el hospital, o internados, los gérmenes son gran negativo, anerobios e infecciones múltiples.

En las infecciones leves, especialmente de reciente comienzo y ambulatoria, se indican antibióticos por vía oral. En las moderadas y graves, especialmente de larga evolución, son convenientes los antibióticos por vía oral y parenteral, basado en el antibiograma, el germen más frecuente en la zona. Debe valorarse la respuesta clínica para continuar  ó cambiar el tratamiento.

En casos de infecciones moderadas o severas, que no respondan bien al tratamiento es conveniente la consulta con un infectólogo.

8. Tratamiento local de las heridas.

Como se mencionará en las reglas nemotécnicas, el tratamiento es curas cerradas y húmedas, usando el apósito adecuado al tipo de herida. El primer paso es controlar la infección, luego mantener el microambiente de la úlcera y cuando el tejido de granulación sea adecuado, usar apósitos biológicos para facilitar la curación.

No deben hacerse baños de pie y colocar vendajes que eviten la cicatrización y disminuyan los factores de crecimiento.

Hay que evitar los antisépticos fuertes (merthiolate, agua oxigenada, lugol, yodo, rifocina), siendo las curas húmedas y cerradas (debe evitarse el exceso de humedad y la sequedad). Se lava con agua y jabón, limpiando la herida con solución fisiológica y en ocasiones con clorhexedrina diluida. En heridas con gran infección es útil la solución de ácido hipocloroso, y en caso de pseudomonas ácido acético diluido.

Debe mantenerse un ligero estado de humedad en la úlcera, evitando la misma en los bordes de la úlcera, debiendo colocar crema de zinc para evitar la maceración. Hay que proteger y descargar la zona.

En las lesiones superficiales y secas se utilizan geles, hidrogeles, gasas vaselinadas, solución fisiológica, hidrocoloides. A veces gasas furacinadas, o humedecidas con solución fisiológica. En las profundas y secretantes, los alginatos, maltodextrina, carbometilcelulosa, esponjas, colágeno. Las mismas pueden ser solas ó en casos de infección combinadas con plata. Pueden combinarse los dos tipos de trata­miento según la úlcera.

9) Descarga de la zona.

No hay que apoyar el peso del cuerpo, pudiendo hacerse el reposo de la zona, estando en cama, con bastones, con sillas de ruedas, etc., pero disminuye el retorno venoso y el tono muscular, por lo que se indican otro tipo de descarga.

Son muy útiles los zapatos quirúrgicos, los caminadores (Walker) y los yesos de contacto total.

Pirámide del zapato.

El zapato es fundamental en la prevención y tratamiento de las úlceras. Vemos en la figura la pirámide del zapato.

En casos de pies sin lesiones, comenzamos con un zapato adecuado, ancho, con poco taco y que proteja el pie.

Si hay deformaciones y es necesario plantillas u ortesis, se indica un zapato extra-ancho y profundo, ó un zapato a medida (ver capellada y talón, como se ha mencionado.

En un pie que ha tenido úlceras en parte anterior del pie debe usar un zapato roller o rocket según el pie, y el que ha tenido una lesión en medio pie, todo el pie ó un Charcot, lo indicado es una bota de descarga patelar

Resumen del diagnóstico y tratamiento de las úlceras del pie.

Es de utilidad recordar estas reglas nemotécnicas  que orientan el estudio y tratamiento de las úlceras del pie.

Como orientación en el diagnóstico y tratamiento de las úlceras se han planteado varias reglas nemotécnicas, que las hemos adaptado al idioma español.

• Primer paso a valorar en úlceras, ver la VIA:
• V: Vascular. Ver el flujo y tratar, derivando en casos de isquemia grave.
• I: infección. Estudiar y tratar, ver necesidad de consulta e internación en infecciones amenazantes de la vida y la pierna.
• A: apoyo. Hay que descargar y proteger zona enferma, recordando el aforismo “poner cualquier cosa en la úlcera de un diabético, menos el peso del cuerpo”.
• Tratamiento úlceras: la regla nemotécnica es TIBoL.
• T: tejido, que debe ser como el bife, duro y rojo. Para mejorar el mismo es fundamental el debridamiento, la limpieza y otros procedimientos.
• I: infección. Valorarla y tratarla. Es útíl lo anterior, utilizándose según el caso antisépticos locales y antibióticos por vía general. Debe considerarse que la infección del pie es una urgencia, debiendo ser tratada agresivamente.
• Bo: borde. La o chica es para consonancia. El borde no debe estar hiperqueratósico, enrojecido, ni despegado. Debe explorarse con una sonda para ver que no hayan conejeras. Para mejorar el mismo ayuda el debridamiento y son de utilidad ciertas cremas.
• L: líquido. Las curas son húmedas y cerradas; mucho líquido macera, y poco líquido no favorece la cicatrización y los factores de crecimiento. Debe hidratarse ó absorber los exudados según el tipo de lesión.
• Diagnóstico de las infecciones de las úlceras del pie. El diagnóstico de la infección es más clínico, orientando al mismo las reglas nemotécnicas NEROD para las infecciones superficiales y SOTONE para las profundas.
• NEROD:
• N: no cura. Si no cura una úlcera, fuera de la afectación vascular, no se haya solucionado el apoyo y otras causas debe pensarse en una infección.
• E: exudado. El tipo del mismo orienta a la infección (verde, espeso, sanguinolento).
• R: enrojecimiento, no debe haber más de 0.5 cm de la úlcera.
• O: olor. El intenso y podrido indica infección, especialmente por gérmenes anaerobios.
• D: dolor. Si hay dolor en una úlcera, es por la infección ó por la isquemia. Recordar que los diabéticos pueden tener falta de dolor por la neuropatía.
• SOTONE:
• S: superficie. Hay que medir las úlceras y ver la evolución de su curación. En las infecciones profundas, la superficie es mayor tanto en el plano como en profundidad.
• O: óseo. Debe explorarse las úlceras con un estilete, sonda ó guvea. Ya se dijo que tocar y sentir el hueso indica la presencia de osteomielitis, lo que tiene una gran sensibilidad y especificidad.
• T: la temperatura esta aumentada, siendo muy útil medir la misma con termometros infrarrojos.
• O: el olor. El olor a podrido indica la presencia de anaeróbios.
• N: no cura, con nuevas bocas en otras zonas del pie. Indica túneles y afectación de los compartimientos profundos del pie.
• E: exudado y enrojecimiento.

Criterios de consulta, derivación [o internación.

Debe solicitarse una consulta, derivación o internación del paciente en las siguientes circunstancias:

• No estar capacitado ó no tener los medios para un diagnóstico y tratamiento adecuado.
• Ulceras con más de 10 semanas de evolución que no curan con un tratamiento adecuado, y habiendo realizado la protección y la descarga de la misma.
• Necrosis que progresa, con necesidad de debridamiento exhaustivo..
• Descompensación metabólica y del estado general del paciente.
• Dolor de reposo que no lo deja dormir de noche.
• Infecciones amenazante de la pierna y la vida, especialmente con crepitación y gas en los tejidos.
• Pérdida importante de tejidos, con necesidad de cirugía y tratamientos de descarga.
• Pie de Charcot.
• Ulceras inusuales.
• No cumplimiento de los tratamientos.
• Necesidad de antibióticos por vía parenteral, sino hay un módulo de atención domiciliaria.

Criterios de amputación.

A veces es necesario realizar una amputación, debiendo pensarse siempre al efectuarla que en el lugar de corte, exista un flujo adecuado, no haya infección y en la función del pie, que sirva para equipar un zapato y para caminar. Cuanto más joven sea el paciente, debe pensarse en la función.

Consideramos adecuadas las amputaciones en rayo de dedos, evitando dejar solo los rayos laterales. No debe amputarse dedos, especialmente el primero.

Se puede equipar bien la transmetatarsiana, y con mal equipamiento las amputaciones de Chopart, Lisfranc y Syme.

Como amputaciones mayores, si es posible efectuar la amputación infrapatelar. En gerontes que van a caminar poco ó nada, con isquemia importante se realizara la supra patelar o la desarticulación de la cadera.

Al realizar una amputación debe controlar adecuadamente la diabetes, el estado de nutrición y los factores de riesgo cardiovasculares, para facilitar la cicatrización de la herida.

Hay que calmar el dolor, evita posiciones viciosas, y comenzar la rehabilitación en forma precoz.

El Dr. Lipsky y colaboradores han planteado un score del riesgo de amputación en casos de úlceras:

Enfermedad renal crónica. Sexo masculino Temperatura: Edad mayor 50 años Ulcera infectada Historia de amputación Albúmina menor de 2.8 g Historia de vasculopatía periférica Leucocitos mayor 11.000 Sitio cirugía Transferencia de otro hospital

1 punto. 1  “ 2  “ 4  “ 4  “ 4 puntos. 5     “ 5    “ 7    “ 10  “ 12  “

Score riesgo: aumenta significativamente  entre 5-11, y bien elevado más de 21. Se destaca que hay más riesgo de amputación, en desnutridos, infectados, con nefropatía y muy significativo la consulta tardía.

Equipo de atención del pie.

La constitución de equipos especializados para la atención del pie, ha sido demostrado que disminuye las amputaciones del pie. El mismo debe tener funciones de prevención del pie, de educación y de consulta y derivación de los casos complicados.

El Grupo de estudio del pie diabético internacional plantea la existencia de tres niveles de equipo de atención del pie diabético. Uno mínimo de un clínico especializado en diabetes y el pie, un podólogo y un ortopedista. El equipo de mayor complejidad debe estar integrado por los miembros anteriores y enfermeras educadoras, nutricionistas, infectológos, ortesistas, kineseológos, psicológos, especialistas en rehabilitación y cirujano vascular.

Debe haber una integración de todos los miembros para un diagnóstico adecuado, un tratamiento de acorde con las lesiones presentes, insistiendo en las medidas preventivas para evitar la recidiva.

Se ha encontrado que con la consulta a un equipo pueden mejorarse los porcentajes de curaciones y de amputaciones. Es conveniente la consulta cuando una úlcera no evidencia mejoría luego de un tratamiento adecuado. Habitualmente una herida debe ir curando en dos semanas, luego de ese tiempo hay un retraso de la curación.

Una úlcera de más de 10 semanas debe considerarse como una úlcera crónica. En este caso debe valorase la VIA y el tratamiento realizado. En una úlcera crónica persiste el estado de inflamación, disminuyendo la proliferación.

Hay que medir la evolución de las úlceras, considerándose que deben ir curando medio centímetro por semana.

Una úlcera que no disminuyó un 40 % en un mes, indica mal pronóstico.

En las úlceras crónicas es importante la consulta con un equipo especializado, debiendo hacerse estudios más completos y en muchos casos una biopsia del tejido.

Debe descartarse la presencia de una úlcera inusual: úlceras que no curan con un tratamiento adecuado, que están en una localización no habitual y que tengan una apariencia no habitual.

Es imprescindible la internación y/o consulta con un equipo capacitado, en isquemias graves, úlceras inusuales, úlceras crónicas, píes de Charcot, o con grandes deformaciones, pérdida de tejido y alteraciones del apoyo.

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