Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Una afección en la que la presión arterial en el consultorio está elevada, mientras que la PA fuera del consultorio (PA ambulatoria o domiciliaria) es normal.
Mancia, G. y col. Hypertension. 2021;78:16771688
| Introducción |
Después de que la HABB fuera identificada hace casi 40 años, ha sido objeto de un gran número de estudios pero también de diferentes puntos de vista sobre su importancia clínica.
Durante varios años, la opinión predominante ha sido que, en comparación con la normo tensión, la HABB no conlleva un mayor riesgo de resultados cardiovasculares y que, por lo tanto, su identificación no requiere ninguna medida adicional de diagnóstico o trata-miento.
Sin embargo, en las últimas 2 décadas, esta posición se ha ido debilitando por los resultados de la investigación, que casi invariablemente demostraron que está asociada con un perfil de factores de riesgo metabólicos desfavorable, un daño asintomático de órganos más frecuente y mayor riesgo de progresión a condiciones de alto riesgo y eventos cardio-vasculares mórbidos y fatales.
Esto ha llevado a la conclusión de que la HABB no es clínicamente inocente.
Los estudios de referencia en este artículo muestran un pronóstico menos favorable que la normo tensión. Si bien el estudio PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni) transversal y prospectivo, realizado en la población italiana, es considera-blemente más pequeño que el basado en la agrupación de datos de diferentes cohortes, es el más considerado por su diseño (y premiado por su excelencia) y las variables medidas, que permitieron abordar adecuadamente varios aspectos importantes de la HABB.
1. Primero, se obtuvieron valores de PA en el consultorio, ambulatorias y domiciliarias, en cada tema dentro de un tiempo restringido, y todas las mediciones fueron estandarizadas con precisión y elevada calidad. El número de mediciones de las PA ambulatorias elevadas fu uniforme en todos los individuos durante el día y la noche.
2. Segundo, el límite superior normal de las PA en 24 horas fue menor (125/79 mmHg) que el utilizado por otros estudios (130/80 mmHg o el de las primeras investigaciones, con valores aún más elevados. Estos umbrales más estrictos para la normalidad de la PA fuera del consultorio redujeron la posibilidad de incluir en el grupo de HABB a los individuos verdaderamente hipertensos, garantizando así una identificación de la HABB altamente específica.
3. Tercero, la recopilación de datos se hizo considerando si a cada individuo se le había realizado una evaluación de los factores de riesgos metabólicos y eco cardiográficos.
4. Cuarto, a diferencia de otros estudios, los datos recopilados inicialmente se volvieron a recopilar 10 años después, y se registraron los eventos letales durante un seguimiento pro-longado. Originalmente limitado a los sujetos no tratados, recientemente la definición de HABB ha sido ampliada e incorpora pacientes en tratamiento con medicamentos antihiper-tensivos, es decir, aquellos con la PA fuera del consultorio controlado.
| Prevalencia de la hipertensión de bata blanca |
La HABB es una condición común. En el estudio PAMELA se halló que los indivi-duos con una PA en el consultorio elevada y una PA fuera del consultorio normal repre-sentaban casi el 15% de la población general y el 30% al 40% de los hipertensos, sin una diferencia importante cuando el diagnóstico se hizo en base a una elevación de la PA en el consultorio frente a la normalidad de la PA de 24 horas normales.
Este escenario es básicamente el informado en sujetos no tratados por hipertensión siguiendo las pautas recientes, las cuales también enfatizan que el aumento de la PA sistó-lica con la edad es más pronunciado en la PA en el consultorio que en la PA fuera del consultorio, y la HABB es más común en la fracción de la población de edad más avanzada, en la que puede representar hasta ?50% de los pacientes hipertensos.
La elevada prevalencia de la HABB pone de relieve la importancia que tiene para la prevención cardiovascular, la investigación destinada a esclarecer sus aspectos fisiopato-lógicos, implicancia clínica y necesidades terapéuticas.
> Factores de riesgo dismetabólicos
Aunque ya se informó en investigaciones anteriores, la descripción más completa del perfil metabólico de la HABB en los individuos es proporcionada por el estudio PAMELA.
En comparación con el grupo normo tenso, los sujetos con HABB (PA sistólica en consultorio ?140 mmHg o, PA diastólica de 90 mmHg, con PA de 24 h <125/79 mmHg o PA domiciliaria <132/82 mmHg) mostraron glucemias en sangre, colesterol y triglicéridos séricos más bajos que los exhibidos por los sujetos con hipertensión sostenida (elevación de la PA en el consultorio y fuera del consultorio) pero superiores a los de los sujetos normo-tensos, es decir, con PA en el consultorio y fuera del consultorio normales.
Este también fue el caso de la prevalencia de condiciones tales como un aumento del índice de masa corporal, alteración de la glucosa en ayunas, diabetes tipo 2, síndrome metabólico e hipercolesterolemia, mientras que el colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) sérico mostró cifras progresivamente más bajas dese los sujetos con normo tensión hasta los individuos con HABB e hipertensión sostenida.
Los datos del estudio PAMELA, también mostraron un aumento significativo pro-gresivo de los niveles el ácido úrico sérico, desde la normo tensión hasta la HABB y la hipertensión sostenida, reforzando la conclusión que en la HABB, los niveles de glucosa, lípidos y otras variables metabólicas asociadas al riesgo cardiovascular se hallan algo alejados de los observados en individuos con un patrón de PA normal, tanto en el consultorio como fuera del consultorio.
| Daño subclínico de órganos |
Se han obtenido pruebas repetidas de que las alteraciones subclínicas o asin-tomáticas de la estructura de los órganos y su función son menos comunes en la normo-tensión que en la HABB, aunque sigue siendo menos frecuente en la HABB que en la hipertensión sostenida. Esto es apoyado por la evidencia recopilada en el estudio PAMELA de que la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda fue mínima en la normo tensión (4,2%), intermedia en la HABB (20,4%) y máxima en la hipertensión sostenida (32,3%).
En comparación con la normo tensión también se ha demostrado que la HABB se asocia más frecuentemente con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, agrandamiento de la aurícula izquierda, engrosamiento y placas de la íntima-media de la carótida, proteinuria e infarto cerebral silencioso, lo que indica que el aumento del daño orgánico relacionado con la HABB no se limita al corazón, sino que también afecta a otros órganos.
Esto refleja un efecto adverso de la HABB sobre la integridad de los órganos duran-te la vida anterior de las personas afectadas. También anticipa una influencia adversa sobre el riesgo de experimentar eventos cardiovasculares futuros, porque el daño orgánico sub-clínico se ha asociado estrechamente con un aumento en el riesgo de resultados cardiovas-culares evidentes, riesgo general notablemente elevado por encima del nivel calculado por los métodos clásicos basados en factores de riesgo, sin inclusión de medidas de daño orgánico silencioso.
| Progresión a condiciones de riesgo cardiovascular elevado |
Una ventaja única del estudio PAMELA es que los sujetos que participaron en la encuesta inicial fueron vistos nuevamente unos 10 años después, permitiendo que las mismas variables sean recogidas también después de un largo intervalo de tiempo.
Después de 10 años, comparado con el grupo inicialmente normo tenso, los sujetos con HABB exhibieron mayor incidencia de hipertensión sostenida de nueva aparición, es decir, una elevación por encima de la normalidad, también de la PA fuera del consultorio.
Asimismo, exhibieron mayor incidencia de glucemia alterada en ayunas, diabetes manifiesta y (en sujetos con un índice de masa ventricular izquierda inicialmente normal), hipertrofia ventricular izquierda eco cardiográfica.
Para todas estas condiciones nuevas, el riesgo ajustado asociado a la HABB fue significativamente mayor que en la normo tensión, en algunos casos similar a la exhibida por la hipertensión sostenida.
Por lo tanto, la HABB se asocia con mayor progresión a una variedad de condi-ciones de alto riesgo cardiovascular, lo que hace que el mayor riesgo perdure más tiempo que el correspondiente solo al envejecimiento.
Es de interés adicional que, durante los 10 años transcurridos entre la primera y la segunda encuesta, la presión del pulso de 24 horas aumentó más marcadamente en los sujetos con HABB que en los individuos normo tensos (9,4 ± 15,8 mmHg vs. 5,9 ± 13,2 mmHg).
Debido a que el aumento de la presión del pulso refleja una reducción de la disten-sibilidad de la arteria, se piensa que con el tiempo, los sujetos con HABB pueden exhibir mayor aumento de rigidez de las arterias grandes que la de los sujetos con PA normal en el consultorio, y los valores de PA fuera del consultorio.
| Resultados cardiovasculares |
A diferencia de los informes negativos anteriores, los estudios y los meta análisis sobre la relación entre la HABB, los eventos cardiovasculares mórbidos o fatales, y la mor-talidad por todas las causas publicados en los últimos 15 años casi invariablemente han mostrado que, imitando los resultados obtenidos en estudios de daño orgánico, la HABB no tratada se asocia con una incidencia y riesgo de resultados que es menor que el riesgo aso-ciado con la hipertensión sostenida pero mayor que el mostrado por los sujetos normo-tensos. Este ha sido el caso también cuando se ajustó el riesgo para el sexo y la edad.
El ajuste por edad se debió a la mayor prevalencia de HABB en los ancianos de la pobla-ción. También fue el caso cuando el riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa en el estudio PAMELA, fueron cuantificados durante un seguimiento de unos 16 años, y los datos se ajustaron aún más para otras variables cardiovasculares potencialmente contribuyentes, incluidos los tratamientos antihipertensivos.
Esta conclusión está en consonancia con la de un reciente metanálisis sobre el riesgo calculado con ajustes completos (totalmente ajustado), de un gran número de sujetos no tratados, con un seguimiento de muchos años después del diagnóstico de HABB.
Por ejemplo, en un meta análisis de Huang et al. en >5.0000 sujetos no tratados se halló que la HABB estaba asociada con riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad total de 38% y 20% mayor, respectivamente, que la de sujetos con normo tensión, después del ajuste por variables demográficas y clínicas.
Es importante mencionar que la cuantificación del riesgo de HABB mediante ajustes que se extienden más allá de la edad y el sexo y la neutralización del papel de las alteraciones dismetabólicas y otras asociadas con esta condición, es un procedimiento algo controvertido debido a su interferencia con el significado pronóstico de la HAABB como entidad clínica multifactorial.
En otras palabras, el ajuste ampliado, aunque justificado cuando el propósito es intentar determinar el papel de los valores de la PA en la HABB, en cuanto al riesgo cardiovascular general de esta afección conduce a una amputación de los otros rasgos fenotípicos adversos de la HABB y, por lo tanto, a una subestimación de su importancia pronostica como entidad clínica.
En la práctica clínica, esta es la primera información importante que se ha pro-porcionado a los médicos responsables de decidir la frecuencia del seguimiento para estos pacientes, a lo largo del tiempo, y si es necesario un tratamiento intensivo de los factores de riesgo, es decir, decisiones que dependen de una estimación correcta del riesgo cardiovascular total.
| Resultados cardiovasculares, presión arterial en el consultorio y fuera del consultorio |
Como se ha mencionado, el ajuste completo por datos demográficos y variables clí-nicas tiene utilidad, porque la persistencia de mayor riesgo de resultados cardiovasculares y mortalidad implica que en la HABB, el aumento de los eventos mórbidos y fatales también es, casualmente, dependiente del patrón de PA de la HABB.
En este contexto, varias evidencias apoyan la participación de la PA fuera del con-sultorio. Aunque normal por definición, la PA ambulatoria y la PA domiciliaria son más elevadas en la HABB que en los controles normo tensos.
En el estudio PAMELA, la diferencia de la PA sistólica entre los grupos HABB y normo tensos fueron 7,1 mmHg (119,4 vs. 112,3 mmHg) para los valores de la PA de 24 h y 16,7 mmHg (127,2 vs. 110,5 mmHg) para los valores de la PA domiciliaria; las diferencias en las PA diastólicas fueron 4,5 y 9,4 mmHg. También se hallaron diferencias importantes en un gran metanálisis de datos disponibles.
Esto es clínicamente significativo porque varios estudios han hallado que la PA nocturna domiciliaria o la PA de 24 horas se asociaron con un aumento de la mortalidad cardiovascular, no solo cuando los antecedentes de la PA fuera del consultorio eran abun-dantes, sino también cuando la PA fuera del consultorio se hallaba dentro del rango normal, como sucede en la HABB.
En la población de PAMELA, por ejemplo, un aumento de 10 mmHg de la PA sistólica domiciliaria o la PA de 24 horas, por encima de 120 o 130 mmHg, tiene un impacto adverso en la mortalidad cardiovascular.
Por otra parte, en comparación con la normo tensión, se ha encontrado que con mayor frecuencia, la HABB se acompaña de hipertensión nocturna (definida como valores medios de PA superiores a los que representan la normalidad de la PA nocturna), que en esta condición puede tener una prevalencia ajustada por edad y sexo de casi un tercio de todo el grupo HABB. Esto también es clínicamente relevante porque varios estudios han encontrado que la PA nocturna tiene mayor significado pronóstico adverso que la PA diurna.
Los datos de PAMELA muestran que en la HABB, la variabilidad de la PA sistó-lica de 24 horas es menor que en los sujetos con hipertensión sostenida, pero mayor que en los controles normo tensos.
Dado que la variabilidad de la PA de 24 horas aumenta el riesgo cardiovascular, independientemente de los valores medios de la PA de 24 horas, esto agrega otro factor potencial a los que sugieren la participación de la PA fuera del consultorio en el aumento del riesgo observado en la HABB después de un ajuste extenso para los factores de confusión clínicos.
Cabe señalar que la influencia de la PA fuera del consultorio en el riesgo cardio-vascular de la HABB no excluye un papel causal de la PA en el consultorio. Se ha obser-vado que en la cohorte de PAMELA la PA en el consultorio fue uno de los predictores del desarrollo de hipertensión sostenida de reciente comienzo, independientemente de otros factores de riesgo, incluida la PA fuera del consultorio.
Por otra parte, la HABB mostró un aumento más pronunciado del riesgo totalmente ajustado de mortalidad cardiovascular sobre el riesgo de la normo tensión, si la PA de en el consultorio mostraba una elevación por encima de 140/90 mmHg en 2 visitas consecutivas (una antes y otra después del único monitoreo de PA ambulatoria de 24 h disponible), comparado con los sujetos en quienes se constató una PA en el consultorio elevada en 1 de 2 visitas. Por lo tanto, en la HABB, el riesgo cardiovascular puede ser adversamente modu-lado por los componentes del patrón de PA, tanto dentro como fuera del consultorio.
Una posible explicación es que los valores de la PA en el consultorio reflejan una hiperreactividad a estímulos estresantes, que se han asociado con la génesis de la hipertensión y las complicaciones cardiovasculares, tanto en trabajos experimentales como en seres humanos.
Sin embargo, en los seres humanos, la reactividad a diferentes factores estresantes puede ser tan discrepante como para hacer difícil encerrarla en una sola medida de la reacti-vidad de la PA relacionada con el estrés. Es más, no se ha hallado asociación entre los aumentos de la PA en el consultorio durante una visita al médico y la variabilidad de la PA de 24 horas, que ha sido considerado un factor hipertensiogénico.
Finalmente, el efecto de bata blanca, medido por la diferencia de la PA diurna en el consultorio, nunca ha sido asociado de manera convincente con el riesgo de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, queda por aclarar cuáles son los factores responsables de la modulación del riesgo cardiovascular de la PA en el consultorio sujetos HABB.
| Heterogeneidad dl subgrupos de riesgo cardiovascular |
Combinando los datos de varias cohortes, la International Database of Ambulatorio BP in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) informó que la HABB se asoció con un riesgo cardiovascular más elevado en individuos de mayor edad, riesgo cardiovascular elevado o hipertensión en el consultorio, solo si estaba limitada a los valores de la presión sistólica.
En pacientes más jóvenes no se halló un riesgo
cardiovascular significativamente diferente de los controles normo tensos. Esto
implica que la HABB puede tener una signi-ficancia pronostica diferente en
diferentes grupos, según sus diferentes antecedentes demográficos y clínicos.
Esta es una posibilidad razonable, y hasta cierto punto obvia, aunque, en lo
que respecta a las diferencias de riesgo cardiovascular relacionadas con la
edad, es difícil considerar que la HABB se asocie con mayor riesgo en
individuos más jóvenes o de bajo riesgo, debido a que:
1) La menor incidencia de eventos limita el poder estadístico de las
comparaciones entre los grupos.
2)
A una edad más temprana, la enfermedad puede progresar durante
muchos años, más como un aumento silencioso del daño de órganos que como la
expresión de un evento clínico manifiesto.
Esto está más allá de la posibilidad de ser abordado por el IDACO y la mayoría de los demás estudios, en los que las medidas del daño de órganos no están disponibles. También debería mencionarse que en grandes metanálisis, la HABB ha mostrado la asocia-ción con un riesgo más elevado de eventos cardiovasculares y mortalidad, tanto en sujetos <55 años como en ?55 años.
Esto está en consonancia con la conclusión del estudio PAMELA, en el que la edad media de la cohorte fue de 52,7 años y el reclutamiento se basó en la representación equili-brada de las décadas comprendidas entre los 25 años y los 74 años, lo que hace que los datos no sean predominantemente representativos de una edad más avanzada.
| Discriminación del riesgo en individuos con hipertensión de bata blanca |
Independientemente de las posibles diferencias de riesgo cardiovascular en diferen-tes subgrupos de HABB, el riesgo de HABB obviamente varía en cada individuo, por lo que las guías recomiendan una cuantificación precisa del riesgo en cada tema de la HABB, como orientación para decidir el seguimiento, estilo de vida y medidas terapéuticas y otras basadas en factores de riesgo.
La cuantificación puede ser obtenida mediante la recopilación cuidadosa de la histo-ria clínica, la evaluación completa de los factores de riesgo metabólicos y la búsqueda en profundidad de las alteraciones estructurales y funcionales de los órganos.
El estudio PAMELA, sin embargo, ha identificado 3 posibilidades de diagnós-tico adicionales que se pueden implementar a nivel práctico.
Una, es obtener los datos de las mediciones de PA ambulatorias y domiciliarias, dado que, en casi el 40% de la población de PAMELA, se halló que la normalidad de la PA en las 24 horas iba acompañada de elevación de la PA domiciliaria y viceversa.
La incidencia de mortalidad por todas las causas fue del 13,4% en los individuos en los que las 2 PA fuera del consultorio eran normales vs. 24,2% en aquellos en los que solo una de las PA fuera del consultorio era normal mientras la otra estaba elevada. La incidencia de enfermedades cardiovasculares y mortalidad fue 1,2% y 13,4%.
En comparación con los sujetos normo tensos, el riesgo de mortalidad global y car-diovascular, ajustado por edad y sexo (razón de riesgo) (1,31 y 0,77, respectivamente) no fue significativamente mayor en los sujetos con HABB con PA domiciliaria y PA de 24 horas normales, mientras que en los sujetos con HABB, en los que solo una PA fuera del consultorio era normal, los valores de la razón de riesgo ajustada por edad y sexo mostraron un aumento significativo.
En los sujetos con HABB, la razón de riesgo de mortalidad por todas las causas y cardiovascular fue significativamente mayor que en los sujetos normo tensos. Cuando los datos se ajustaron, no solo por datos demográficos sino también por variables clínicas diferentes de la PA, que potencialmente podrían contribuir al riesgo de mortalidad, como los lípidos séricos, la glucemia, los antecedentes de eventos cardiovasculares, los trata-mientos antihipertensivos, etc.
Otra posibilidad es obtener un segundo conjunto de mediciones de PA fuera del consultorio y en el consultorio, porque la replicación de la elevación de la PA en el cónsul-torio en una segunda visita, por un lado, o la normalidad de la PA de 24 horas por el otro, ha sido asociada con un riesgo mayor de eventos cardiovasculares en el primer caso, y menor prevalencia de enfermedades cardíacas, vasculares y renales en el segundo.
Una tercera posibilidad es prestar atención a los valores de la PA porque en los sujetos con HABB del estudio PAMELA se halló que el riesgo era mayor en los sujetos con HABB, en los que los valores de la PA de 24 horas eran mayores que el valor medio del grupo HABB en su conjunto, después del ajuste de la PA en el consultorio. Este fue el caso también para las PA en el consultorio superiores a la mediana de la PA después del ajuste por la PA de 24 horas. Estos datos implican que la HBB no es una condición de sí o no, sino más bien una condición en la que el riesgo cardiovascular está modulado cuantitativamente por ambos componentes del patrón de PA.
La descripción anterior proporciona una guía sobre qué se debe realizar para el diag-nóstico en pacientes en los que la PA en el consultorio y las mediciones de la PA fuera del consultorio identifican una HABB.
1. Primero, se debe recopilar en forma detallada la historia clínica y medir cuidadosamente los factores de riesgo metabólicos.
2. Segundo, debe buscarse el daño subclínico en diferentes órganos porque se ha mostrado que el riesgo cardiovascular aumenta en paralelo con el número de órganos afectado, y aun con diferentes medidas del daño dentro del mismo órgano, como la microalbuminuria y la reducción del filtrado glomerular en el daño renal. Los estudios deben incluir un electro-cardiograma y un ecocardiograma (para visualizar alteraciones de la estructura cardíaca, la tensión miocárdica y la disfunción sistólica y diastólica), examen de orina para detectar proteinuria y la determinación del índice de filtrado glomerular estimado. Además, un eco Doppler de las arterias carótidas (para visualizar el engrosamiento y placas de la íntima-media), la medición de la velocidad de la onda del pulso, ya que puede ser útil, aunque sus cambios en la HABB han sido menos estudiados mientras que la rigidez puede reflejar tanto una alteración de la anatomía de las arterias grandes como una respuesta pasiva al aumento de la PA.
3. Tercero, las mediciones de la PA en el consultorio y La PA fuera del consultorio deben ser precisas y ser obtenidas más de 1 vez.
4. Cuarto, la información debe extenderse a los valores de PA tanto domiciliarios como ambulatorios, en lugar de quedar limitados a un tipo de PA fuera del consultorio, como se hace actualmente en la práctica clínica. Las mediciones de la PA ambulatoria, en particular, deben hacerse en forma seriada, lo que permite obtener información de buena calidad acerca de los valores nocturnos de la PA, dada la importancia pronostica de la PA durante la actividad nocturna, ya que su anomalía es frecuente en la HABB.
| Tratamiento |
Existe un acuerdo general de que debido a la mayor prevalencia de factores de riesgo metabólicos, así como por el riesgo de hipertensión sostenida en el futuro, diabetes y daño orgánico, los individuos con HABB deben ser monitoreados mediante un seguimiento más detenido (y frecuentes mediciones de la RA fuera del consultorio) alentándolos a adop-tar un estilo de vida correcto.
En contraste, la falta de evidencia adecuada impide cualquier acuerdo basado en la evidencia sobre la certeza de un tratamiento con medicamentos antihipertensivos para la HABB.
Los efectos del tratamiento de la HABB con fármacos antihipertensivos han sido abordados satisfactoriamente en el estudio ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis), en el cual se utilizó un bloqueante de los canales de calcio o un blo-queante ? (combinado con un diurético, en caso de necesidad) durante 4 años hasta reunir a 2.200 pacientes hipertensos en quienes las PA en el consultorio y ambulatoria se midieron con un intervalo de 6 y 12 meses, respectivamente.
El tratamiento redujo la PA casi con la misma eficacia y regularidad en la HABB como en la hipertensión sostenida. Sin embargo, este no fue el caso de la PA de 24 horas, que disminuyó muy bien la hipertensión sostenida durante todo el estudio mientras que en la HABB hubo una pequeña tendencia a aumentar desde el primero hasta el último año de tratamiento, un efecto que fue similar cuando los datos se analizaron por separado para probar dos estrategias de tratamiento diferentes. Esto probablemente pueda explicarse por un fenómeno como la regresión a la media en sujetos en los que los valores basales de PA de 24 horas eran bajos.
Por el contrario, se hace improbable pensar que podría explicarse por el fracaso de los fármacos antihipertensivos para reducir la PA ambulatoria en la HABB, ya que las relaciones entre la línea de base y la PA en el consultorio o la PA de 24 horas durante el tratamiento se superponían en todo el rango de 2 valores de PA en pacientes con HABB y con hipertensión sostenida.
En cualquier caso, a nivel práctico, se espera que la administración de fármacos antihipertensivos a sujetos con HABB reduzca de manera efectiva la PA en el consultorio mientras que el efecto sería menor sobre la PA ambulatoria, aunque podría haber cierta reducción de la PA ambulatoria si los valores de la PA basal de 24 horas se hallaran en el límite alto de la normalidad.
Nunca se ha realizado ningún ensayo aleatorizado controlado con placebo para investigar si el tratamiento farmacológico hipotensor tiene efecto sobre el aumento del riesgo en las personas con HABB.
En este contexto, sin embargo, un subestudio del Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) considera que no hay indicios de algún beneficio del tratamiento antihipertensivo para los pacientes con HABB. También se atribuye un significado negativo a los estudios longitudinales y metanálisis de pacientes en los que el tratamiento antihipertensivo no logró el control de la PA de 24 horas ni en la PA en el consultorio, los denominados pacientes HABB, en quienes los resultados no muestran mayores riesgos cardiovascular o de morta-lidad comparados con los pacientes tratados y PA fuera del consultorio controlada.
Sin embargo, en el subestudio Syst-Eur, solo se produjeron 6 y 2 eventos en los grupos de placebo y tratamiento, respectivamente, lo que hace que su conclusión sea negativa débil. Por otra parte, en estudios sobre pacientes tratados, la identificación de pacientes HABB se basó solo en un grupo de valores de PA en el consultorio y PA fuera del consultorio, generalmente en una fase terapéutica temprana.
Esta también es una limitación importante porque, en el ensayo ELSA, el análisis de las mediciones de la PA en el consultorio y la PA ambulatoria, obtenidas cada año durante un período de 4 años de un tratamiento antihipertensivo, ha demostrado que la HABB es una condición inconsistente, es decir, que desde 1 año hasta el siguiente, la mayoría de los pacientes tratados pasaron de HABB a otras condiciones, como del control de las PA de dentro y fuera del consultorio a la falta de control de las mismas o, incluso, un fenotipo que puede considerarse opuesto a la HABB, es decir, control por el tratamiento de la PA en el consultorio pero no de la PA fuera del consultorio o HABB.
En el análisis de los datos de ELSA, solo el 4.5% de los pacientes HABB exhibieron la misma condición a lo largo de los 4 años del estudio. El problema de la HABB y el tratamiento antihipertensivo merece una consideración final.
Debido a su prevalencia, la HABB fue presumiblemente común en los ensayos que han documentado el efecto protector del tratamiento antihipertensivo, así como su relación con la magnitud de la reducción de la PA en el consultorio.
Este podría haber sido especialmente el caso en la hipertensión leve a moderada y en la hipertensión de los ancianos, en quienes la prevalencia general de la HABB es del 30% al 50%. Es poco p probable que el efecto protector documentado del tratamiento en estas condiciones pudiera haberse alcanzado sin la participación de la fracción de HABB de la población del ensayo. Esto legitima la opinión de que, hasta que haya pruebas de lo contrario, no se debe negar intervenciones para reducir la PA.
| ¿Es adecuada la terminología utilizada? |
El término HABB implica el aumento de la PA en el consultorio pero excluye el aumento de la PA fuera del consultorio; la dependencia del estrés originado por la visita al médico pero su ausencia cuando la PA se mide en forma automática o semiautomática, en (o casi en) condiciones de vida reales. Sin embargo, el análisis de los datos disponibles no apoya completamente esta explicación mecanicista.
1. Primero, una respuesta de alerta en ocasión de la medición de la PA por el médico incluye un aumento de la frecuencia cardíaca, que es apenas compatible con los valores de frecuencia cardíaca similares o solo escasamente mayores que caracterizan a la HABB en comparación con los sujetos normo tensos.
2. Segundo, la mayor prevalencia de HBB en ancianos no se acompaña de una mayor respuesta al estrés o a una visita al médico, como sucedería si el factor responsable fuese una respuesta de alerta mayor. De hecho, las respuestas cardiovasculares al estrés no parecen aumentar con la edad, y no se ha comprobado que la diferencia entre la PA en el consultorio y fuera del consultorio refleje cuantitativamente o se correlacione con el efecto bata blanca, medido directamente durante una visita al médico en sujetos bajo mediciones intraarteriales o latido a latido no invasivas. Esto no excluye la participación de un factor emocional en la génesis de la HAB B, pero sugiere que es probable que otros factores estén involucrados.
La búsqueda de estos factores probablemente haya estado frenada por la popula-ridad alcanzada por la explicación basada en el papel de una respuesta de alerta, frente a la cual otras terminologías más etiológicamente neutrales y descriptivas no han tenido éxito.
Es necesaria la caracterización completa del genotipo y fenotipo de la HABB en relación con su componente de alerta e independientemente de él, para identificar mejor las razones de las anomalías asociadas con esta condición.
Se ha obtenido evidencia de que, en comparación con la normo tensión, la HABB se acompaña de un aumento de la transmisión nerviosa en el sistema simpático periférico, que no es significativamente diferente de la exhibida por pacientes con hipertensión sostenida. Una consecuencia es su efecto sobre el pronóstico porque una sobrecarga simpática favorece el daño de órganos y aumenta la mortalidad de una serie de enfermedades.
| Conclusiones y necesidades insatisfechas |
Aunque ahora existe un acuerdo general de que la hipertensión de bata blanca conlleva mayor riesgo cardiovascular que la normo tensión, se carece de evidencia, es limitada o controvertida en varios aspectos importantes de esta condición, lo que hace necesarios más estudios apropiados.
Un estudio más importante sería realizar un ensayo aleatorizado y controlado con placebo sobre el efecto del tratamiento hipotensor en los resultados cardiovasculares en la HABB, para ver si la reducción de la presión arterial protege a los sujetos afectados por esta condición y proporciona pautas con material para pruebas basadas en recomendaciones de tratamiento en una gran fracción de la población hipertensa.
Tal ensayo deberá considerar que en la hipertensión de bata blanca, la incidencia general de resultados cardiovasculares es limitada, lo que significa que se requiere un gran número de pacientes y un seguimiento prolongado. Este problema se verá atenuado por la inclusión, entre los puntos finales de la mejoría inducida por el tratamiento, del daño de órganos, que ya cuenta con evidencia de la asociación de la reducción de los resultados cardiovasculares, con la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y la proteinuria.
También será importante mejorar la calidad de los estudios de observación sobre la HABB, que casi siempre se basan en su identificación mediante un único conjunto de mediciones de PA en el consultorio y fuera del consultorio, los resultados se utilizan para ver la capa-cidad de la HABB para predecir eventos durante muchos años. Desafortunadamente, la mala reproducibilidad de la HABB hace que su detección sea limitada.
Estudios basados en múltiples mediciones de la PA en el consultorio y fuera del consultorio son necesarios para evitar mirar el significado pronóstico a largo plazo de lo que podría ser solo un patrón de PA. Esto es particularmente necesario en pacientes en tratamiento antihipertensivo porque en esta condición, la posibilidad de que una sola dete-cción refleje la persistencia de la HABB durante muchos años de seguimiento es un hecho aún más bajo por la frecuencia de los cambios de tratamiento, y la baja adherencia y varia-bilidad de las prescripciones terapéuticas.
Otros estudios importantes sobre la HABB serían:
1) Comparar la asociación de la HABB y la hipertensión enmascarada con los resultados cardiovasculares, la última con una riesgo mayor, y por lo tanto, con necesidad de tratamiento, basado en evidencia incierta.
2) Para definir mejor los factores involucrados en el papel de la PA en el consultorio como factor pronóstico adverso en la HABB.
3) Para aclarar, mediante estudios de observación a largo plazo o ensayos basados en daños de órganos, la importancia clínica de la HABB en pacientes más jóvenes, en etapas tempranas de la hipertensión o cuando todavía no hay daño orgánico asintomático.
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Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala
Fundada en 1993
Ex jefe División Nutrición Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Ex jefe Cátedra de Nutrición y Carrera de Especialista en Nutrición. Facultad de Medicina. UBA
Consultorio especializado en Pie Diabético. División Diabetología. Hospital de Clínicas. UBA
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